第二章　医疗事故的预防与处置

第五条　【管理规范与职业道德】医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

●关联规定

《执业医师法》第21－30条，见76、77页。

第六条　【培训和教育】

医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

●关联规定

《执业医师法》第四章，见78页。

第七条　【医疗服务监督】

医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

第八条　【病历书写】

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

●注释

病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转变的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。从法律角度而言，病历具有不可替代的证据价值，发生医疗事故争议时，由医疗机构保管的病历资料就是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书。因此，必须保证病历内容客观、真实、完整，对病历要实施科学管理。

●关联规定

《病历书写基本规范》，见156页；《医疗机构病历管理规定》，见153页。

第九条　【病历的真实与完整】

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

●注释

［病历涂改、病历修改］

病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中常是医患双方争论的焦点，判定病历真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。上级医师一般可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。

［病历保管责任的认定］

实践中，有的病历由患者保管，如未在医院建立档案的门诊病历。在发生医疗事故争议时，医患双方均不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历，否则，都要承担相应的法律责任。即使当患者希望得到其病历资料或对病历真实性质疑时，也不能发生抢夺行为，如果患者需要病历资料，应当依法取得。患者可以依照规定，复印或复制相关病历资料。

●关联规定

《医疗机构病历管理规定》，见153页。

应用 4

病历涂改后病历内容的效力

病历虽有涂改的痕迹，但有涂改的部分鉴定机构并未采纳作为鉴定结论的事实根据，因此，不能仅因病历存有涂改痕迹而认定病历的全部内容无效。(参见“王某与某医院医疗事故损害赔偿纠纷上诉案”，广东省广州市中级人民法院民事判决书〔2003〕穗中法民一终字第4396号)

第十条　【病历管理】

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

●关联规定

《医疗机构病历管理规定》，见153页；《侵权责任法》第61条，见44页。

第十一条　【如实告知义务】

在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

●注释

［患者的知情权和隐私权］

知情权是指公民应该享有知晓与自己利益相关情况的权利。关于患者的知情权，《执业医师法》第26条第1款明确规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”

患者享有的知情权包括：患者有权明白自己的病情；明白自己要做何种检查项目；明白自己应如何选择医生；明白可能出现何种医疗风险，明白影响自己病情的事项。同时应该让患者知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时应尊重医护人员诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序等。

医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，要注意保护患者的隐私，这些隐私是患者在就诊过程中向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等，医师应为患者保守秘密，未经患者本人同意，不得向他人泄露。

［医疗风险］

医疗风险指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性。医疗风险是客观存在的，它可能出现灾难后果，也可能不出现灾难后果，但可能出现灾难性后果的潜在因素是无法控制、无法预测、无法避免的，即灾难性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系。而医疗事故与医疗风险不同，是可以避免和控制的，它的产生是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医疗人员具有不可推卸的责任。

［医院在手术前未向病人告知手术存在风险的法律责任］

医院未履行告知义务，违反了法定的应当如实告知患者有关医疗情况的义务。因此，医院的行为侵犯了患者的知情权。医院在给患者实施手术前，凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险，如果医院没有将该风险充分告知患者，违反了基本的注意义务，其过错是显而易见的，致使医疗活动不恰当地进入手术过程，患者丧失选择手术与否的机会，并造成患者损害的，应当承担相应的侵权赔偿责任。

●关联规定

《执业医师法》第26条，见77页；《乡村医生从业管理条例》第27条，见92页；《侵权责任法》第55条，见39页。

应用 5

有风险的医疗行为的责任承担

有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。(参见“方金凯诉同安医院医疗损害赔偿纠纷案”，《最高人民法院公报》2004年第2期)

应用 6

患者知情权的内容

患者在医疗过程中依法享有知情权，患者知情权的内容不仅包括患者有权知悉自己的病情、诊断、治疗措施、医疗风险等，还包括患者有权在知悉基础上进行自主选择、表示同意或不同意手术、治疗方案等权利内容，这是患者的一项法定权利。这一权利的法定化使得医院向患者告知并取得患者同意的行为已不仅是医疗技术操作规程中的一个步骤，而应 为医疗人员必须履行的一项法定义务。(参见“袁某诉某医院医疗损害赔偿案”，云南省高级人民法院民事判决书〔2005〕云高民一终字第134 号)

应用 7

公共医疗卫生服务机构履行合同义务不符合约定的行为

公共医疗卫生服务机构履行医疗服务合同时，在非紧急情况下，未经同意擅自改变合同双方约定的医疗方案，属于合同法第一百零七条规定的履行合同义务不符合约定的行为。(参见“郑雪峰、陈国青诉江苏省人民医院医疗服务合同纠纷案”，《最高人民法院公报》2004年第8 期)

第十二条　【处理医疗事故预案】

医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

第十三条　【内部报告制度】

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

●注释

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

第十四条　【向卫生行政部门的报告】

发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

(二)导致3人以上人身损害后果；

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

●关联规定

《乡村医生从业管理条例》第25条，见92页。

第十五条　【防止损害扩大】

发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

第十六条　【病历资料的封存和启封】

发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

●注释

［医疗纠纷材料封存制度］

发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料，主观性病历资料不能复印或复制，只能在医患双方共同在场的情况下封存，在进行医疗事故技术鉴定时共同启封。死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。

封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场。由于病历资料是专家组进行医疗事故技术鉴定的直接证据之一，其真实性可以直接影响鉴定结论的作出。因此，为了避免医患双方对证据真实性的质疑，只有在双方共同在场的情况下，才能消除疑虑，保证鉴定工作的顺利进行。在场的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，均保证在2人以上。

通常封存的病历应为原件，但是，如果发生医疗事故时患者的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件，封存复印件时医患双方可以共同加盖印记证明。同时，为了充分实现医患双方权利的对等，对封存病历资料进行启封时，也要医患双方共同在场，并在医疗事故专家鉴定组成员确定后，由医学会启封。

［死亡病例讨论记录］

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

［疑难病例讨论记录］

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

［病程记录］

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

［上级医师查房记录］

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

［会诊意见］

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

●关联规定

《病历书写基本规范》第22条，见160页；《医疗事故技术鉴定暂行办法》第25、42、43条，见127、130页。

应用 8

医疗过程的重要资料缺失，鉴定无法进行的责任应由医院承担

医院未将长期医嘱记录单、临时医嘱记录单以及危重患者护理记录等病历材料予以封存，且缺少部分病程记录，从而导致无法进行医疗事故鉴定。病程记录和上述未封存的病历材料是记录医疗行为、医疗过程的重要资料，也是判断医疗机构在医疗活动中是否存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间因果关系的重要依据，故鉴定无法进行的责任应由医院承担。(参见“王某等与某医院医疗损害赔偿纠纷上诉案”，上海市第二中级人民法院民事判决书〔2009〕沪二中民一(民)终字第2854 号)

第十七条　【现场实物的封存和检验】

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

●关联规定

《侵权责任法》第59条，见42页。

应用 9

医院未对使用的输液液体和器具进行封存所承担的责任

对疑似输液、注射等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存。若医院没有依照《医疗事故处理条例》的有关规定对使用的输液液体和器具进行封存，存在管理上的疏漏，那么，即便不良后果不是因为输液、注射等医护行为造成的，医院仍然需要对自己未按规定封存承担一定的责任。(参见“某医院与何某医疗损害赔偿纠纷上诉案”，广东省广州市中级人民法院民事判决书〔2005〕穗中法民一终字第1961号)

应用 10

未对实物进行封存，实物被销毁的检定

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医疗机构应提醒患方共同对现场实物进行封存。当时未对实物进行封存，实物被销毁，事后当事人一方或双方认为是输液、输血、注射、药物等引起的不良后果的，可对保留的血样及同生产批号的药物进行检定，检定结果作为医疗事故技术鉴定的材料之一。［《卫生部关于对浙江省卫生厅在执行〈医疗事故处理条例〉过程中有关问题的批复》，(2004年3月4日，卫医发〔2004〕65号)］

第十八条　【尸检】

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

●注释

尸检，是指对已经死亡的机体进行解剖、检查，以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用。

发生医疗事故争议后，由于患者死亡原因不明或医患双方对死因有异议影响对医疗事故的判定时，医患双方均应当及时提出尸检的要求，否则，无论哪一方拒绝或拖延尸检，影响对死因的正确判定的，责任将由拒绝或拖延的一方承担。应当明确，尸检的意义在于为医疗事故是否构成，也即医疗机构及其医务人员是否存在过错、医疗活动与死亡之间是否存在因果关系的判断提供证据。因此，这里所说的责任是举证责任，即不能通过证据证明自己的主张时所承担的败诉风险。

●关联规定

《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》，见167 页；《解剖尸体规则》，见169页。

应用 11

尸检未征求死者近亲属同意，是否属于医疗过错

是否做尸检(遗体解剖)应当征得死者近亲属同意并签字，且尸体解剖不属于医院的医疗行为，属于医疗争议发生后的处理程序，无论医院是否征求死者近亲属进行尸检，均不属于医疗过错。(参见“吴某等与某医院医疗过错损害赔偿纠纷上诉案”，浙江省高级人民法院民事判决书〔2009〕浙民终字第98号)

第十九条　【尸体存放和处理】

患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。