第四章 心理行为发育异常

早期识别心理行为发育异常，有利于发育偏离正常轨迹的儿童尽早获得诊断和干预，从而降低疾病所带来的家庭和社会负担。社区健康中心全科医师作为儿童健康的“守门人”，在早期识别方面发挥着极其重要的作用。常见的心理发育行为问题包括屏气发作、吸吮手指、咬指甲、摩擦腿综合征等，行为问题可以在基层医疗机构处理。常见心理行为发育障碍包括注意缺陷多动障碍、学习障碍、全面发育迟缓/智力障碍、孤独症谱系障碍、语言及言语障碍、抽动障碍等，对于这些发育障碍性疾病，全科医生应及时登记转诊至上级医院并做好随访工作。

第一节 常见儿童心理行为问题

一、屏气发作

指儿童因发脾气或需要得不到满足等情况而剧烈哭闹时突然出现呼吸暂停的现象。多发生于6～18个月婴幼儿，3～4岁后随着儿童语言表达能力的增强与剧烈哭闹现象的减少，屏气发作自然缓解，6岁以后少见。

呼吸暂停发作常在情绪急剧变化时，如发怒、恐惧、剧痛、剧烈叫喊时，常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张，脑缺氧时可有昏厥、丧失意志、口唇发绀，躯干、四肢挺直，甚至四肢抽动，持续0.5～1 分钟后呼吸恢复，症状缓解，口唇返红，全身肌肉松弛而清醒，1日可发作数次。屏气发作须与惊厥、心律失常相鉴别。

屏气发作的孩子在开始哭闹之前常有一个引起发怒、害怕、沮丧或轻微外伤的诱因。这种婴儿性格多暴躁、任性、好发脾气。应告知家长屏气发作是一种暂时现象，预后良好，应消除父母的疑惑和焦虑。在确保孩子不会受到伤害的情况下，应适当忽视孩子的发脾气，遇矛盾冲突时应耐心说理解释，避免粗暴打骂，减少孩子发脾气、哭闹的机会。一般无需药物治疗，严重者可转上级医院治疗以减少发作，预防脑缺氧的损害。

二、吸吮手指

反复自主或不自主地吮吸自己手指的行为。正常0～4个月吮吸是一种正常生理反射，7月龄时增强，8月龄时达到高峰，2岁后逐渐消退。4岁后的吮吸手指是行为偏离。这种行为常发生在饥饿和睡前、精神紧张、恐惧焦急、孤独时。

对于此行为最好的处理方法就是让儿童感受到家人关心和照顾，及时解除可能引起儿童情绪紧张和焦虑的诱因，同时较大儿童予以忽视、分散注意力或不吮吸手指时予以表扬或鼓励，达到逐渐消除。

三、咬指甲

指5岁后反复出现的自主或不自主的啃咬指甲的行为，多见于10～18岁儿童。常在情绪紧张、心理压力大时发生，是缓解焦虑的方法之一。

父母应找到儿童紧张不安的原因，消除精神紧张的因素，多给予儿童关爱，鼓励儿童建立改正坏习惯的信心，教导孩子养成定期修剪指甲的良好习惯；切勿打骂讽刺，使之产生自卑心理。

四、摩擦腿综合征

儿童反复用手或其他物件摩擦自己外生殖器的行为。6月龄时就可出现，但多见于2岁后幼儿至学龄前儿童，上学后逐渐消失。至青春期后可演化为主观的自慰行为，即手淫。

局部的刺激，如外阴部的炎症、湿疹、包皮过长、包茎、蛲虫感染等常引起局部瘙痒，是幼儿出现摩擦外生殖器行为的常见诱因，而后在此基础上发展成习惯动作。儿童出现此症状时神志清醒，多在入睡前、醒后或无聊时发作，可因分散注意力而终止。发作时，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表现伏卧在床上、来回蹭，或与女孩类似表现，通常两颊泛红、表情紧张、轻微出汗。

家长不应该以打、骂等粗暴方式对待儿童此行为，对于偶然的发作，应采取忽视的态度，分散其注意力即可纠正。频发的建议就诊排除局部炎症刺激。需注意儿童外生殖器的清洁，检查有无寄生虫等。建议家长给儿童穿宽松的内裤，减少局部刺激，使儿童平时生活轻松愉快，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动等。睡前让儿童疲倦后很快入睡、醒后立即起床等均可减少行为的发生。

第二节 孤独症谱系障碍

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为为主要特征的神经发育障碍。自1943年Leo Kanner 医师首次报道儿童孤独症以来，有关孤独症及其相关障碍的名称和诊断标准不断变迁。2013年5月，美国精神病学会发布的精神疾病诊断统计手册第5 版（Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）正式提出ASD 的概念，包括早期婴儿孤独症、儿童孤独症、卡纳氏孤独症、高功能孤独症、非典型孤独症、未特定的广泛性发育障碍、儿童期瓦解性障碍和阿斯伯格综合征。早期报道孤独症为罕见病，近20多年来的流行病学调查数据显示，全球范围内ASD 患病率均出现上升趋势，估计全球患病率约在1%～2%。ASD 核心症状尚无药物可以治疗。长期以来学者普遍认为多数ASD 患儿预后不良，成年后多不具备独立生活、学习和工作能力，成为家庭和社会的沉重负担。但近年来越来越多研究发现，早期发现、早期干预和教育可显著改善ASD 患儿的不良预后。

国家卫生健康委《健康儿童行动提升计划（2021—2025年）》中儿童保健服务提升行动中明确强调加强儿童心理行为发育监测与评估，探索建立以儿童孤独症等发育异常为重点，在社区可初筛、县级能复筛、专业医疗机构进行诊断和康复的服务网络，因此全科医生应具备初筛ASD 的能力，在基层开展ASD 的筛查是儿童发育行为障碍防治工作的重中之重。

一、ASD的早期筛查与早期识别

（一）ASD早期行为标志

ASD 社交不足行为和部分刻板行为在早期即可出现，早期筛查可发现这些异常。基层保健人员应掌握ASD 的早期行为标志，对父母做好科普宣传。ASD 的早期行为标志即“不（少）看、不（少）应、不（少）指、不（少）语、不当”，简称“五不”行为，具体含义如下：

（1）不（少）看：

指目光接触异常，表现出对有意义的社交刺激的视觉注视缺乏或减少，对人尤其是人眼部注视减少。

（2）不（少）应：

一是叫名反应，幼儿对父母的呼唤声充耳不闻，叫名反应不敏感。二是共同注意的缺陷，共同注意是幼儿早期社会认知发展中的一种协调性注意能力，是指个体借助手指指向、眼神等与他人共同关注二者之外的某一物体或者事件。

（3）不（少）指：

缺乏恰当的肢体动作，如不会/很少用示指指物表达需求或表示评论/分享、用点/摇头表示需要/不要等。

（4）不（少）语：

语言发育延迟往往是家长最先关注到的问题，多数ASD 患儿语言发育落后，部分儿童出现语言倒退或停滞，部分患儿具备语言能力，但缺乏交流性质。

（5）不当：

不恰当地使用物品或存在感知觉异常。包括旋转、排列以及对物品的持续性视觉探索。言语的不当表现为正常语言出现后言语的倒退，难以听懂、重复、无意义的语言。

（二）ASD早期筛查及转诊

1.筛查及转诊流程

上述的早期异常行为标志尚不能构成ASD 的诊断，基层医务人员应依托我国儿童保健三级预防监测网络，对9、18、24月龄婴幼儿常规开展ASD 早期筛查。筛查流程见图4-1。

2.筛查工具及转诊指征

一般由社区卫生服务中心在进行常规健康体检的同时开展ASD 的筛查工作。

（1）筛查工具

1）儿童心理行为发育问题预警征象：

儿童心理行为发育问题预警征象筛查表（表4-1），是由国家卫生和计划生育委员会于2013年组织国内儿童心理、发育领域资深专家经验制定，作为我国基层儿科儿童心理行为发育问题的早期筛查工具。在0～3岁年龄范围内涉及的8个时点，每个时点均有与ASD 有关的预警征象。在筛查过程中应对儿童进行观察，并检查有无相应月龄的预警症状，该年龄段任何1条预警征象阳性，提示有发育偏离或异常的可能。

2）改良幼儿孤独症筛查量表修订版（M-CHAT-R）（表4-2）：

适用于16～30月龄的幼儿孤独症筛查。该量表由20 道问题组成，每道题目包含“是”“否”2个选项，由父母或其他主要照看者根据儿童的一贯表现进行勾选。计分算法：第2、5、12 题，回答“是”表示结果阳性；其他问题回答“否”表示结果阳性。量表总得分等于阳性答案题目数。总分0～2 分计为低风险，3～7 分为中等风险，8～20 分为高风险。

3）修订的幼儿孤独症筛查量表A 部分（CHAT-23）（表4-3）：

适用于18～24月龄的幼儿孤独症筛查。该量表由23 道问题组成，除16 题外，其余所有题目回答每道题目包含“没有”“偶尔”“有时”“经常”4个选项，由主要照看者根据儿童的一贯表现对每道题目进行勾选。其中，第2、5、7、9、13、15、23 题为核心项目。筛查阳性评定标准：总23项中 ≥ 6项阳性，或核心项目 ≥ 2项阳性。

（2）转诊指征：

符合下列任一情况的儿童应转诊至具有ASD 评估资质的机构进行评估及诊断。①相应筛查年龄段出现任何1条与ASD 相关预警征象的儿童；②M-CHAT-R量表筛查结果为中等风险及以上；③CHAT-23 量表筛查阳性；④医师、家长或老师等怀疑ASD 的儿童。

二、治疗

ASD 的早期干预以教育训练为主，目的在于改善核心症状，即促进社会交往能力、言语和非言语交流能力的发展、减少刻板重复行为。同时，促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，提高适应能力，改善生活质量，从而缓解家庭和社会的压力。目前在国内此类干预措施仍需借助专业性较高的特殊教育机构。我国人口众多，医疗及教育资源有限，开展早期干预的意义重大。已有研究表明，以家庭为中心的自然情境下的干预能很好地促进儿童的发展，有利于有限资源的合理利用。未来应该逐步建立社区训练中心，使ASD 儿童可以就近干预，实现以社区为基地、家庭积极参与的干预模式。

三、随访

追踪转诊儿童的最终诊断和干预情况。对于需要进行早期干预的儿童，给予家长必要的支持，督促其按时至专业机构复诊评估。

（杨斌让　刘娟）

参考文献

1.中华医学会儿科学分会发育行为学组，中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会，儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识.中华儿科杂志，2017，55（12）：890-897.

2.儿童孤独症诊疗康复指南（卫办医政发〔2010〕123 号）.中国儿童保健杂志，2011，19（3）：289-294.

3.国家卫生和计划生育委员会.儿童心理保健技术规范，2012.

4.毛萌，李廷玉.儿童保健学.3 版.北京：人民卫生出版社，2014.

5.金星明，静进.发育与行为儿科学.北京：人民卫生出版社，2020.

选 择 题

1.关于屏气发作，正确的说法是

A.屏气发作时的呼吸暂停常发生在情绪急剧变化时

B.多发生于6～18个月婴幼儿

C.3～4岁后减少

D.6岁以后少见

E.一般无需药物治疗

2.ASD 的早期行为标志包括

A.不（少）看 B.不（少）应 C.不（少）指

D.不（少）语 E.不当

3.关于改良幼儿孤独症筛查量表修订版（M-CHAT-R），正确的是

A.第2、5、12 题，回答“是”表示结果阳性；其他问题回答“否”表示结果阳性

B.量表总得分等于阳性答案题目数

C.总分0～2 分计为低风险

D.3～6 分为中等风险

E.适用于16～30月龄的幼儿孤独症筛查

4.下列关于修订的幼儿孤独症筛查量表A 部分（CHAT-23）的描述正确的有

A.适用于18～30月龄的幼儿孤独症筛查

B.筛查阳性评定标准总23项中 ≥ 6项阳性

C.筛查阳性评定标准核心项目 ≥ 2项阳性

D.“你的孩子喜欢和其他小孩玩耍吗？”为核心条目

E.“你的孩子有没有用他的示指指着想要的东西（例如食物、玩具）？”为核心条目

5.ASD 转诊指征包括

A.相应筛查年龄段出现任何1条与ASD 相关预警征象的儿童

B.M-CHAT-R 量表筛查结果为中等风险及以上

C.CHAT-23 量表筛查阳性，8个月不会区分生人和熟人

D.医师、家长或老师等怀疑ASD 的儿童

E.4个月紧握拳不可松开