第三节　鼻内镜检查法

一、概述

随着现代医疗设备及技术水平的提升，鼻内镜在临床工作中得到推广普及。鼻内镜检查（endoscopic examination）已经在鼻科疾病的诊断和治疗中发挥重要作用。鼻内镜检查能够发现鼻腔及鼻咽部的隐匿性病变，具有视野清晰广阔、操作便捷的特点，可有效减少单纯前鼻镜和间接鼻咽镜检查带来的漏诊和误诊。

二、操作规范流程

（一）适应证

经前鼻镜检查后无法准确评估鼻腔、鼻窦和鼻咽部情况的患者。

（二）禁忌证

无绝对禁忌证。

（三）操作前准备

1.患者准备

详细询问患者病史，如鼻部症状、手术史、外伤史、药物过敏史、有无呼吸道变态反应病史及血液病、心肺肾等重要器官疾病史。

2.器械（物品）准备

检查鼻内镜相关设备，包括大功率冷光源、鼻内镜、吸引器。录像系统和打印设备正常。为应对过敏反应等特殊情况，急救药品应准备妥当。

3.操作者准备

核实患者基本情况并熟悉病史。告知患者或家属检查目的、大致步骤和注意事项，消除患者紧张情绪。嘱患者微张口缓慢呼吸，避免呼出的气体在镜头表面遇冷形成气雾使镜面模糊而影响观察。

（四）操作步骤

1.表面麻醉

清除鼻腔分泌物后，1%麻黄碱滴鼻液等减充血剂收缩鼻腔黏膜，1%丁卡因或利多卡因行鼻腔黏膜表面麻醉。部分患者可以考虑不用减充血剂及表面麻醉。

2.持镜手法

患者取平躺或端坐位。患者平躺时，检查者站于患者右侧；患者端坐时，检查者位于患者正前方。持镜总原则是方便操作，建议左手持镜，右手轻扶患者头部，在需要做相应处置时，右手持操作器械。

3.检查顺序

鼻内镜进入鼻腔后，首先观察下鼻甲及下鼻道，从前向后自下而上依次检查各鼻道及嗅沟，避免遗漏。仔细检查鼻腔黏膜有无新生物、有无解剖结构变异、有无分泌物及其性质和来源等。有鼻腔鼻窦手术史的患者，可考虑使用不同角度鼻内镜仔细观察各鼻窦开口及窦内情况。重点区域和异常情况需拍照留档，形成图文报告。

（1）下鼻甲及下鼻道：

下鼻甲黏膜红润有光泽，下鼻道前端可见鼻泪管开口。如黏膜苍白，提示变应性鼻炎。下鼻甲后端黏膜结节样改变，提示黏膜肥厚。萎缩性鼻炎下鼻甲萎缩，可出现异味及脓干痂。下鼻甲部分黏膜色泽改变，尤其出现溃疡时，须警惕特异性感染或淋巴瘤等恶性肿瘤。部分下鼻道显露良好的患者可在鼻内镜下看到鼻泪管开口。

（2）中鼻甲及中鼻道：

该部分需重点观察窦口鼻道复合体，依次检查鼻丘、钩突、半月裂孔、筛泡、上颌窦自然孔、筛漏斗、额隐窝等结构（图1-3-1）。钩突位于中鼻道外侧壁前缘，其后方的半月裂孔自前上向后下走行，筛泡位于半月裂孔的后方，鼻腔宽敞者可在钩突后方看到筛泡前壁。钩突的隆起基部常掩盖额窦开口，其开口位于半月裂孔的前上方。中鼻甲可发生泡状中鼻甲或反向中鼻甲等解剖结构变异。该区域常可发生息肉、新生物、异常分泌物等病变，检查时须仔细辨认分泌物的性质、来源，清除分泌物后检查是否有息肉或新生物，并确定病变范围。

（3）嗅沟：

中鼻甲内侧与鼻中隔间的狭小间隙，有气味的气体通过嗅沟能刺激嗅神经在大脑皮质产生嗅觉。如果嗅沟有息肉、脓涕堵塞或新生物，可能使患者嗅觉减退。如果发生新生物且表面有血性分泌物，提示嗅神经母细胞瘤的可能（图1-3-2）。鼻出血患者进行鼻内镜检查时，需要注意嗅沟上方是否有血管断端。部分患者在内镜下可以观察到上鼻甲和上鼻道，注意检查是否有脓性分泌物。

（4）鼻中隔：

从前向后检查鼻中隔有无偏曲、偏曲部位及形态。绝大多数人鼻中隔不完全居中，如患者出现相应临床症状，则考虑“病理性鼻中隔偏曲”。特殊感染或鼻中隔手术失败患者，可出现鼻中隔穿孔。儿童鼻出血患者在鼻中隔前端常可见利特尔区（Little area）血管扩张或黏膜糜烂等情况（图1-3-3）。

（5）鼻咽部：

内镜到达后鼻孔时可窥及一侧鼻咽部，注意观察鼻咽部分泌物的颜色、性状及来源，也需要观察鼻咽部有无病变、咽隐窝是否消失、咽鼓管咽口是否被肥大的下鼻甲后端堵塞等。儿童患者可见鼻咽部腺样体肥大，伴不同程度的后鼻孔阻塞。极少数成年人鼻咽部仍可见腺样体残留，但需要与鼻咽癌等恶性肿瘤相鉴别（图1-3-4）。

（6）鼻出血探查：

在鼻内镜检查鼻出血过程中，尽量从浅到深、动作轻柔，避免检查过程中造成出血导致辨认困难。需仔细检查利特尔区、中鼻道后端、嗅沟、下鼻道穹窿等区域，避免漏诊。下鼻道后部外侧和底壁的Woodruff静脉丛为老年鼻出血的好发部位，应仔细检查。后鼻孔有血迹，须在中鼻甲后端附着缘附近观察，鉴别血液来源于中鼻道还是嗅沟，再检查相应区域以发现可疑的出血点。

4.采集图片及报告单包括以下内容

姓名、年龄、性别、检查日期、鼻内镜编号、主诉。采集图片形成图文报告，依据情况设置6宫格图或9宫格图，对重要的解剖结构或病变部位进行展示。报告的图片应包含如下信息：图1镜头置于下鼻甲前段，可看到下鼻甲和下鼻道中后段，部分后鼻孔上缘和内侧缘下鼻甲前端、鼻中隔、总鼻道。图2稍倾斜镜头，可看到中鼻甲全貌，尤其是中鼻甲上附着缘，中鼻道内的结构。图3中鼻甲后附着缘，后鼻孔，鼻咽部和咽隐窝。图4～图6为显露图1～图3对侧各部位。图7～图9为必要时在不同深度对病变部位进行显露，尤其注意显露辨识病变位置的邻近标志性结构。

（五）操作后处理

避免出现继发性出血或药物过敏。

（六）并发症及处理

鼻出血检查过程中注意动作轻柔，避免因操作粗暴引起继发性出血。如检查过程中或检查后出血，可酌情给予按压外鼻、鼻腔填塞等止血处理。

（七）注意事项

1.掌握鼻腔鼻窦的解剖结构，掌握常见鼻部疾病及相关疾病的内镜表现和处理原则。

2.操作过程中，应轻柔操作，避免暴力进镜；须循序进镜，避免检查部位遗漏导致误诊和漏诊，保持视野及图片清晰。部分患者需要使用不同角度的鼻内镜进行观察。

三、规范操作评估表（表1-3-1）

四、常见操作错误及分析

1.鼻腔黏膜损伤

多为鼻内镜操作不熟练或粗暴、鼻腔黏膜收缩欠佳、内镜触碰黏膜所致。操作者应充分收缩鼻腔黏膜，加强内镜操作练习，尽量避免鼻腔黏膜损伤。

2.检查区域遗漏

多由于鼻内镜检查过程中缺乏顺序，或鼻腔检查空间狭窄，导致部分区域遗漏。在操作过程中，应从前往后、自下向上有序地进行检查，在黏膜收缩情况下，必要时可挪动鼻甲，或使用角度鼻内镜进行检查。

五、相关知识测试题

（卿　翔）