第一节　适合开展医学模拟教学的环境

一、医学模拟教学对环境的基本要求

教学活动对其所处的环境有着比较特殊的要求，良好的教学环境是教学活动顺利开展、有效提升教学效果的重要保障。广义而言，教学环境同样是整个教学系统的不可或缺的组成部分，它需要与教学活动的特点和要求相适应，才能起到相辅相成的作用。例如，传统的理论授课，所需的环境是充足容量的、不受外界打扰的封闭空间，内部按听课形式布局即可；而基于问题的教学方法（problem-based learning，PBL）课程因为是采用小组化讨论的形式达到学习的目的，传统大教室的环境显然不是很适合，最适合的环境应该是相应容量的“围坐式”小型讨论室，这样才能营造最佳的讨论氛围，提升学习效果。每一个独立运作的教学环境可以称之为“单元”。对于教学类型多样、学员总数较多且分组学习的情况，为了形成整体学习氛围、提高管理效率、节约空间利用率、提升人员使用的便捷度，多会将不同类型的教学单元进行有序组合后集中化设置，形成教学区域/场所。

模拟教学是一种特殊类型的实践教学。它既不同于传统课堂教学，也有别于传统临床工作中的现场带教。具备独立开展模拟课程的教学单元是开展模拟教学的基本单位。模拟教学单元的环境要求中，最为重要的“关键词”是“模拟”“实践”和“安全”。首先是“模拟”，实际上就是使学员能够在真实的或者高度拟真临床的工作环境中进行学习。此时，环境已经不只是提供一个场所，而是和环境中的事件一起形成“情境”，成为学习过程的重要组成部分，是“建构主义学习理论”的四要素之一。当然，出于环境对学习所起实际作用的差异性考虑，以及对费效比的考量，可以对环境拟真度进行适当调整：如单纯操作技术类的模拟培训，可以使用简单的环境布置，以节约成本；而综合能力类别的情境模拟课程，则需要尽可能在真实的环境中开展。其次是“实践”，也就是要保证学习过程中的实践不能因为环境限制而受到影响。这就要求在设计模拟教学环境时需要重点测算活动空间，以及环境中应该设置哪些设施设备（如强电插座的类型、位置；气、液体管道和端口设置等）。最后是“安全”，相对于其他的教学手段，模拟教学最大的优势在于安全！这里的安全，既是指在无须顾虑医疗安全的前提下，学员能够安全地开展完整的医学实践，也是指构建一个最适合学习的心理安全环境。心理学认为，心理安全是实现学习目标、提升学习效率的必要前提。因此，模拟教学环境既要保证一定的封闭性、隐私性，也要具备“心理舒适性”，如与实际工作环境和条件相似、提供非学习人员回避条件（如设置观察室、观察窗等）。

随着社会迈入信息时代，信息已经融入人们生活和工作的方方面面，甚至已经成为一种习惯。模拟教学对信息系统的需求度远高于传统教育。信息系统一方面成为教学过程中的有效工具，通过采集、存储、回放等功能实现高质量教学与考核；另一方面，信息本身也是教学内容的一部分，通过临床真实数据的转化和模拟，提供学员更加丰富的学习素材。所以，应该将模拟教学的物理环境和信息环境作为一个整体进行构建。

二、模拟教学场所的基本构成

为了高效使用教学资源、提高管理效率、方便人员使用，也为了满足特定类型教学工作——如客观结构化临床技能考试（objective structured clinical examination，OSCE）等的需要，可以将多个模拟教学单元及其配套空间集中化设置，形成相对固定的开展模拟教学的区域/场所。这些场所按照规模和培训的多样性区分，常见的名称有××实验室、××中心、××医院等。这些名称之间并没有严格的界定。一般来说，场地规模较小、培训项目种类比较单一的场所，可以称之为“实验室”；中等规模且能够开展不同类型培训的场所，可称之为“中心”；而“医院”的命名一般是指具备独立运作资质和能力的模拟培训机构。命名中的另一项重要的考虑就是主体工作目标：如以临床技能教学与考核作为主体工作的场所可以将“临床技能”“临床能力”“教学”“培训”等名词有机组合后出现在名称之中；也有因主体工作超越教学领域而统称为“医学模拟××”的命名方式。总体而言，模拟教学场所的命名应该与其工作特征和未来发展方向相匹配。

2017年，由国内医学模拟专家共同制定的《医学模拟中心建设标准专家共识》对模拟教学场所的环境建设有很好的指导作用。以当下主流的医学模拟/临床技能中心（以下简称为“中心”）为例，一个功能齐全的中心至少包括三个功能区域：训练区、讨论区、办公辅助区。

1.训练区

是开展模拟教学实践的主要区域，一般由多个不同类型和功能的培训单元组成。

（1）培训单元：

国内很多中心采用以临床专业学科（如内科、外科、妇产科、儿科、护理、急救等）的相关培训特点来划分空间的建设思路，其优势在于“专室专用”，基本能做到随时使用；且室内的设备设施相对固定，管理方面的维护与整理比较便捷。但不足之处在于空间实际利用率低，很多空间因使用频度不高而大多处于闲置状态；另外，从发展角度的考虑，也不利于未来开展更加多样化的培训项目。

国外中心的培训单元多采用多功能化的建设思路，打破专业学科的限制，将相近需求的空间进行归并，每种类型的空间都可提供不同学科开展培训与考核。例如，不同操作技术培训与考核大多对空间要求相近且对环境拟真度要求不高，主要的区别在于培训与考核的内容与所使用的设备，因此可以共用同一类型培训单元——操作技能训练室；再如，手术室与产房、ICU与抢救室的空间需求也是相近的，同样可以进行归并等。规划好培训单元的种类后，再通过充分而精确地计算相同类型单元的最优数量后，确定最终设置。这样的好处在于能够将空间使用效率最大化，高效率使用有限的整体空间，也能一定程度上增强空间拓展力；但同时也要考虑到将来对管理的要求较高，比如需要采用“预约制”使用、培训单元内的物品和场景经常需要变换等。总之，无论采用何种设置思路，都应遵循“培训环境需符合培训需求”的基本原则。而从推动模拟教学持续发展角度考虑，建议尽可能采用“多功能化”的建设思路。

（2）训练区布局：

培训单元的合理布局既体现了一种建筑美学，更是将来有序、规范使用的坚强保障。通常情况，布局可以从相同类型单元相对集中设置、预测不同使用频度单元分别设置、培训单元与相关配套空间（详见下文）之间的密切程度等方面，以及根据标准化考试对功能单元、场地布局和人员流动的特殊要求进行综合考量，经过必要的权衡方能最终确定布局设计。一般而言，布局的设计比较考验设计师的综合能力。

（3）信息系统：

模拟教学训练区实际上是临床工作和教学工作对环境要求的复合体，甚至对某些系统的要求更高，比如信息系统。随着信息时代的深入，信息已经融入人类生活的每一个细节之中，甚至已经成为习惯。教学内容本质上也是一种信息，模拟教学信息（包括文档、图片、控制指令、高精度音视频等）的数据量远大于传统教学。而信息系统是信息传播的有效载体，为实时、快速、无损地传送模拟教学信息，需要建设稳定、高速、高带宽、高容量、高处理能力的信息系统。常见的信息系统包含高速有线、无线网络（两者各有优势，互为补充）、高性能服务器、监控设备、多功能的综合管理软件等；也包含了语音、广播、环境音频、视频等终端设备。模拟教学信息系统还能够与医疗机构的临床数据系统进行对接，使海量的临床数据能够转化为教学数据，既丰富了教学素材，又能实现模拟教学与临床实践的无缝衔接。

（4）内设管路：

为了实现模拟教学的高拟真度，也为了使学员在课程中能够真实地实践，有必要按照临床真实要求铺设训练区的内部管路：如医用气体管路、医用上下水管路等。当然，出于节约成本的考虑，可以省略部分对教学意义不大的设施设备，如层流设施、医用污水处理设施等。

2.讨论区

模拟教学的讨论主要包括课程中和非课程中的两种讨论类型。课程中的讨论是课程的重要组成部分，是实现教学目标的重要环节，这也是有别于传统理论授课的主要差异。因此，课程中讨论空间的最佳选址应该是在训练室附近，甚至与训练室共同组成培训单元；而且该空间内部除相对固定的讨论环境布置外，还应配置相应的录制、回放等多媒体教学设备。非课程中的讨论主要包括集体备课、考前准备、管理会议等，同样是模拟教学及其场所良性运作的必要元素。该类型空间可以集中化设置、“弹性”设定容量、按实际需求灵活布置内部环境和配置设施设备。

3.办公辅助区

主要提供专职管理人员和教师的办公场所，以及实现资料存储、硬件存储、课间休息等辅助功能。其中，值得一提的是，根据国内外成熟医学模拟中心多年的使用经验：“硬件存储空间感觉永远不够用”。这是因为随着科技和模拟项目的快速发展，模拟教学涉及的新型医用设备、模拟设备、器材、耗材等层出不穷，新老设备的交替使用要求提供更多的空间用于存储。因此，建议在规模较大的模拟教学场所，可以设置多个存放不同种类硬件的储藏室，其容量比较充裕，位置“就近”于培训室，便于将来使用。

三、原位模拟

原位模拟（in situ simulation，ISS）是近年来出现的新教学模式，是指在真实工作环境中开展模拟教学与考核，参与者一般是真实工作状态下的各类人员。原位模拟使用真实医院环境，如急诊室、手术室、病房等医疗场所，以及医院大堂、走廊、电梯等其他非医疗场地，结合模拟人或标准化病人，开展模拟培训、综合演练与考核等。通过这种方式，一方面可以在任何合适的时间对医护人员和其他辅助人员进行培训与考察，提高他们的实际工作能力、纠正错误的工作习惯；另一方面有助于发现“局部医疗系统”（管理、硬件、预案、流程、诊疗常规等）中存在的系统缺陷，在无风险的前提下改善医疗条件、提高医疗质量。因此，原位模拟是医学模拟与医院工作整合的主要方式之一。

原位模拟的主要优势在于无风险性和物理高拟真度。物理高拟真度是通过使用真实医疗护理单元、真实的医疗设备等，所有参与原位模拟的人员在最熟悉的环境中和医疗条件下进行实践。这种特性一方面在心理上避免了由于环境陌生、设备不熟悉而造成的“恐惧感”“排斥感”，在培训和考核中省略了“适应环节”，使参与者把更多的注意力投入到实践本身，因而能够最大程度减少模拟训练与真实医疗行为间的差异。另一方面，“局部医疗系统”是基于所处环境和医疗条件，以及医疗工作要求而建立起来的；换言之，环境和医疗条件发生了变化，将无法真实还原该系统。因此，只有通过原位模拟才能真实再现“局部医疗系统”中的各个要素，从而找出问题、持续改进、提高整体医疗水平。

这里介绍一次笔者亲历的原位模拟培训经历，供读者参考：

2013年9月，美国某知名医院内科病房。主管医师和秘书预先在一间未收治病人的病房内放置模拟“病人”并完成调试。在病房不同位置临时安装两个监控摄像头，秘书位于隐蔽处监控整个场景并实时调整模拟人参数。以上准备工作，参训人员均不知情。主管医师通过病房配备的应急呼叫系统呼救，当天在岗的护士和助理护士、一线医师、病房药剂师、二线医师接到呼救信号后先后快速进入病房，秘书分别记录各自所花费的时间。各参训人员进入模拟场景时，除瞬间感觉出乎意料外，随即转入工作状态，直接启动“病人”抢救流程。经过该临时组建的抢救团队一系列的分工合作，期间“病人”情况还出现多次变化与波动，最终“病情”趋向稳定。秘书将整个抢救过程中的重要参数（时间节点、医嘱、操作等）详细记录在案。模拟演练结束后，主管医师根据“病情”变化、数据记录、视频回放等，与参训人员一同就抢救流程、操作规范性、领导力、团队协作等进行复盘，共同发现演练中存在的问题，通过反思找到参训人员各自的不足，以及将来改进的关键点。以上演练和复盘的全过程，就是一次标准的原位模拟。

综上所述，与在专用模拟场所实施模拟教学相比，原位模拟具有以下优点：①在真实医疗环境中，学员的心理舒适度更好，更加有利于学习；学习完成后也更能将学习成果应用于现实临床医疗工作之中；②随时可以开展教学活动，有利于提高便捷度和学习效率；某些“突发性”的原位模拟有利于减少参训人员的心理懈怠感或“刻意表现”力，更加真实地呈现实际工作状态，从而找出不足、提升能力；③教学环境就是工作环境，对专用教学设备设施、环境布置的要求不高，总体运行成本较低；④除对人员的培训与考核外，也有助于改进“局部医疗系统”中的缺陷。同时，原位模拟也存在以下的缺点：①训练过程可能因各种因素而被中断；②非专用教学环境，某些教学条件的不足可能导致部分教学方法与手段无法实际运用；③可能无法进行精细模拟；④受众仅局限于特定工作环境中的人员，难以对较大范围的学员开展同质化的培训。