第1节 产时胎儿监护
重要提醒
● 强烈的子宫收缩可中断子宫-胎盘血液循环和胎儿供氧。几乎所有胎儿均可耐受短暂的低氧血症和缺氧而不受到任何损伤。
● 长时间供氧中断可导致胎儿代谢性酸中毒、组织损伤甚至死亡（图3-1）。
● 产时胎儿监护的目的是识别胎儿缺氧并及时纠正。如果在代谢性酸中毒早期立即干预或终止妊娠，胎儿多可无损伤。
图3-1 母胎血氧交换及缺氧后病理生理变化
1 产时胎儿监护概述
1.1 电子胎儿监护
● 电子胎儿监护（EFM）是通过监测胎心率（fetal heart rate，FHR）波形来判断胎儿氧合状态或胎儿是否缺氧。
● 胎心率受胎儿大脑调节；低血氧刺激胎儿神经中枢，继之出现胎心率过缓和变异减少。也就是说，胎心率监护实际是胎儿大脑的监护。
● EFM假阳性率很高，胎心监护不正常时，胎儿可能没有代谢性酸中毒；另外，不同的医务人员分析同一胎心监护可能得出不同的结论；即使同一个医务人员在不同时间去分析同一个胎心监护波形，解释也可能不同。
● 自1970年起，EFM已在国外广泛应用，在此之前并未进行严格的RCT研究。现在胎心监护已成为产科常规。随着EFM的广泛应用，阴道助产和剖宫产率显著增加。
● EFM 也被称为“cardiotocography（CTG）”。
1.2 EFM的替代方法
● 目前尚没有任何手段可以完全替代EFM。
1.2.1 胎儿头皮血pH
● 采集胎儿头皮血的技术复杂，检测结果不好判读，且难以根据检测结果指导临床处理。
● 该技术对剖宫产率和新生儿结局无显著影响。
1.2.2 胎儿脉冲血氧检测
● 胎儿脉冲血氧检测（fetal pulse oximetry）是将宫内传感器直接放置于胎儿皮肤上，间接测量胎儿血红蛋白（hemoglobin，Hb）的血氧饱和度。
● 该技术理论上有优势，但实际运用后整体剖宫产率未见下降，新生儿结局也未明显改善。
1.2.3 胎儿心电图ST段和T波分析系统
● 心肌缺血可导致ST段和T波升高。在产程中使用ST段分（ST analysis，STAN）和EFM，并不能改善新生儿结局或降低剖宫产率。
2 胎心率波形的定义
● 2008年，美国国立儿童健康与人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）更新了胎儿电子监护的指南。ACOG基于NICHD指南颁布了两版临床指引。
● 不再使用跳-跳变异（beat-to-beat variability）、短变异（short-term variability）和长变异（long-term variability）等术语。
2.1 胎心率基线
在任何一段10分钟的胎心监护图上，基线率至少持续2分钟，不需要连续；平均胎心率以5次/min为单位级别。心率标准如下。
● 正常：110～160次/min
● 心动过缓：＜110次/min
● 心动过速：＞160次/min
2.2 基线变异（Baseline Variability）
在无减速和加速的基线波段，测量从波峰到波谷的值。
● 变异缺失：波幅无任何改变
● 微小变异：波幅范围≤5次/min
● 中等变异：波幅范围6～25次/min
● 显著变异：波幅范围＞25次/min
2.3 胎心率加速（Accelerations）
指胎心率突然增快。
● ≥32周：胎心率较基线至少增加15次/min，且持续15秒及以上（15×15规则）。
● ＜32周：胎心率较基线至少增加10次/min，且持续10秒及以上（10×10规则）。
● 延长加速：加速持续＞2分钟，但＜10分钟，如果加速持续≥10分钟，应认为是胎心率基线的改变。
● 如果没有自发加速，可通过刺激头皮或声刺激诱发加速。
2.4 胎心率减速
2.4.1 变异减速（variable decelerations）
● 胎心率突然减慢；下降幅度≥15次/min，持续时间≥15秒但＜2分钟。
● 当与宫缩相关时，其开始时间、下降程度及持续时间因宫缩而异（图3-2）。
● 其他类型的变异减速，如减速中胎心率波动、先高再低形成肩膀样征象（shoulders）或胎心恢复后心率过高（overshoots）等，NICHD没有给出明确定义。
● 变异减速是最常见的减速类型，多因脐带受压所致。
图3-2 变异减速（Ⅱ类胎心监护）
2.4.2 晚期减速（late decelerations）
● 胎心率逐渐减慢，继之逐渐上升至基线水平。
● 从减速开始至最低点，持续时间≥30秒。
● 与宫缩相关；胎心率减速在宫缩开始后才出现，胎心率最低点位于宫缩最高点之后（图3-3）。
● 频发性晚期减速（recurrent late decelerations）指≥50%宫缩后出现晚期减速。间歇性晚期减速（intermittent late decelerations）指在20分钟的胎心监护中＜50%宫缩后出现晚期减速。
● 晚期减速通常与子宫胎盘功能障碍相关。
图3-3 晚期减速（Ⅲ类胎心监护）
2.4.3 早期减速（early decelerations）
● 早期减速与晚期减速的波形相似；胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从减速开始至最低点持续时间≥30秒。
● 减速的开始与宫缩的开始一致；胎心率最低点与宫缩高峰完全相对应（图3-4）。
● 早期减速为胎头受压所致；该类型并不常见，通常发生在产程的活跃期，子宫口开4～7cm。
● 属于正常胎心监护的变异，无临床意义；可以继续阴道试产。
图3-4 早期减速
2.4.4 正弦波形（sinusoidal pattern）
● 胎心率变化呈平滑、正弦波样改变，频率3～5次/min，持续时间≥20min（图3-5）。
● 正弦波形罕见，此波形与严重胎儿贫血或酸中毒相关。孕妇使用布托啡诺（butorphanol）或纳布啡（nalbuphine）等镇痛药物后，也可出现类似波形。
图3-5 正弦波形
2.4.5 延长减速（prolonged decelerations）
● 持续时间≥2分钟，且＜10分钟。
2.5 子宫收缩
● 计数10分钟内的宫缩次数，可以取30分钟的平均值。
● 正常宫缩频率指10分钟内≤5次宫缩。
● 宫缩过频（tachysystole）：平均每10分钟都有＞5次的宫缩，持续超过30分钟，同时需要描述是否伴有胎心率减速。
● 不建议使用“过度刺激”和“宫缩过强”的术语。
3 胎心率波形三级分类系统
3.1 Ⅰ类胎心监护（正常型）
需符合以下所有标准（图3-6）：
● 基线率：110～160次/min。
● 基线变异：中等变异。
● 晚期减速或变异减速：无。
● 早期减速：有或无。
● 加速：有或无。
图3-6 正常胎心率波形（Ⅰ类）
3.2 Ⅱ类胎心监护（不确定型）
● 不属于Ⅰ类或Ⅲ类的所有胎心率波形；符合以下任何一个标准即可。
3.2.1 胎心率基线率
● 心动过缓，但无基线变异缺失。
● 心动过速。
3.2.2 胎心率基线变异
● 微小变异。
● 变异缺失，但无频发减速。
● 显著变异。
3.2.3 加速
● 刺激胎儿后，未诱导出胎心率加速。
3.2.4 周期性或散发性减速
● 周期性减速（periodic deceleration）之胎心率减速与宫缩相关；散发性减速（episodic deceleration）则与宫缩无关。
● 频发性变异减速伴基线微小变异或中等变异。
● 延长减速（减速持续≥2分钟，＜10分钟）。
● 频发性晚期减速伴基线中等变异。
● 变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常较为缓慢、恢复后心率过高（overshoots）或先高再低形成肩膀样征象（shoulders）。
3.3 Ⅲ类胎心监护（异常型）
符合以下任何一种情况：
● 基线变异缺失，且伴以下任何一种情况：①频发晚期减速；②频发变异减速；③心动过缓。
● 正弦波。
4 胎心率波形的分析
4.1 产程中需要多久分析一次胎心监护
● 生理产妇第一产程需要每30分钟分析一次胎心监护，第二产程每15分钟分析一次。
● 高危患者，如FGR或子痫前期，第一产程需要每15分钟分析一次胎心监护，第二产程每5分钟分析一次。
4.2 胎心监护判读
● 所有具有临床意义的减速，如变异减速、晚期减速或延长减速，都可影响胎儿供氧。
● 基于减速深度的胎心监护减速分度（轻度、中度或重度减速），其预测价值有待进一步研究。
● 中等变异（moderate variability）能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。
● 自发性胎心率加速或刺激后胎心率加速都能可靠地预测胎儿无代谢性酸中毒。
● 无加速并不能可靠地预测胎儿酸中毒。
● Ⅲ类胎心监护提示胎儿酸碱失衡，需立即评估及处理。
● Ⅱ类胎心监护不能可靠地预测胎儿缺氧和代谢性酸中毒，但需要持续监护和继续评估。
4.3 如何描述胎儿电子监护
描述胎心监护应力求完整，需要包括以下要素（CV BAD Change）：
● 宫缩（Contractions）。
● 基线变异（Variability）。
● 胎心率基线（Baseline fetal heart rate）。
● 加速（Accelerations）。
● 减速（Decelerations）。
● 胎心率的变化（Change）及变化趋势，如在过去几小时内或者从进入产房到目前的变化。
5 异常胎心监护的处理
5.1 辅助检查
● 当出现Ⅱ类或Ⅲ类胎心监护时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激诱发胎心加速。
● 多数医院不使用胎儿头皮血pH分析或Allis头皮钳夹刺激。
● 胎儿脉冲血氧监测不常用。
5.2 胎儿宫内复苏的措施
当启动“胎心减速”预警时，医务人员须按流程，快速进行宫内复苏（PAP HOT口诀）：
● 改变体位（Position）：孕妇取左侧或右侧卧位以缓解脐带受压。
● 检查宫颈，确认有无脐带脱垂；可行人工破膜（Amniotomy），检查有无胎粪污染。美国通常放置胎儿头皮电极（fetal scalp electrode，FSE）及宫腔内压导管（intrauterine pressure catheter，IUPC），如为频发性变异减速，可考虑行羊膜腔灌注（amnioinfusion）。我国目前无FSE和IUPC，不能实施产时羊膜腔灌注。
● 停用缩宫素（discontinue Pitocin）：缓解子宫收缩。
● 补液（Hydration）：纠正脱水和低血压，若为硬膜外麻醉引起的低血压，可使用麻黄碱（ephedrine）或去氧肾上腺素（phenylephrine）予以纠正。
● 给氧（Oxygen）：通过提高母胎氧梯度以增加胎儿氧供。
● 使用宫缩抑制剂（Tocolysis）：抑制宫缩可改善胎盘灌注，可能是纠正胎儿缺氧的最为快速有效的方法。美国常用特布他林（terbutaline）0.25mg，静脉注射或者皮下注射。
5.3 常见异常胎心监护的评估与处理
5.3.1 宫缩过频（tachysystole）
● 自然临产：Ⅰ类胎心监护不需要处理；Ⅱ或Ⅲ类胎心监护需要使用宫缩抑制剂。
● 引产或催产：Ⅰ类胎心监护须下调缩宫素的剂量；Ⅱ或Ⅲ类胎心监护须停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。
5.3.2 胎儿心动过速
● 评估病因，常见病因包括母体感染、发热、胎盘早剥、药物影响或甲状腺功能亢进症等。
5.3.3 胎儿心动过缓
● 评估是否有母体低体温、败血症及胎儿心脏异常。
5.3.4 基线微小变异
● 常见原因包括胎儿处于睡眠期、镇痛和麻醉药品影响、胎儿硫酸镁和酸中毒等。
● 可行胎儿头皮刺激或声刺激，如果出现加速或中等变异，胎儿状况即正常。
5.3.5 延长减速
● 常见原因包括硬膜外麻醉或脊椎麻醉、脐带长时间受压、子痫发作、胎盘早剥或脐带脱垂。
● 处理：立即启动宫内复苏流程。详见“PAP HOT口诀”。
● 如果宫内复苏措施无效，应立即分娩，通常需要行紧急阴道助产或剖宫产。
5.3.6 变异减速
● 偶发性或间断性变异减速在产程中最为常见，是指变异减速的次数＜50%的宫缩次数。偶发性减速不会导致胎儿严重缺氧，多数不需要干预。
● 频发性变异减速是指≥50%宫缩时均有减速。当减速程度大、持续时间长且不伴有中等变异或加速时，胎儿发生酸中毒的可能性增高。
● 羊水过少致脐带受压可引起频发变异减速，羊膜腔灌注可改善这一情况，同时能降低剖宫产率、提高Apgar评分及改善脐血pH。我国因缺乏宫内压力导管，尚不能常规开展羊膜腔灌注。
羊膜腔灌注可选择以下任一方案：
● 500ml生理盐水一次性灌入羊膜腔。
● 灌入500ml生理盐水后再以1ml/min的速率持续灌注生理盐水。
5.3.7 频发晚期减速
● 采取宫内复苏措施以改善胎盘灌注。
● 如果晚期减速持续存在且伴有基线微小变异或加速缺失，应尽快终止妊娠。
6 药物对胎心率的影响
● 硫酸镁：可致基线率下降、变异减少及胎心率加速受抑，对未足月胎儿尤为明显。
● 吗啡：可使加速减少。
● 糖皮质激素：倍他米松可减少变异；给药后24～48小时可影响BPP。
● 布托啡诺（butorphanol）：可导致一过性正弦波形。
● 纳布啡（nalbuphine）：可减少加速频率及变异。
● 可卡因：可增强子宫收缩；对胎心波形无特征性改变。
● 特布他林：可消除或减少变异减速和晚期减速的频率。
● β受体阻滞剂：降低胎心率。
7 间断胎心听诊（intermittent auscultation，IA）与持续胎心监护（EFM）的比较
● IA是用手持多普勒评估胎心率。IA可监测到胎心加速和减速，但不能精确判断胎心率基线变异和各种减速类型（如早期减速、变异减速和晚期减速）。
● 对于低危孕妇，选择IA或EFM在新生儿远期预后无差异。低危孕妇指不存在以下情况：羊水胎粪污染、产时出血、入院时胎心率异常或不确定、胎儿畸形、FGR、既往剖宫产史、糖尿病、高血压、缩宫素引产或催产。
● IA需要护士一对一监护，即一个护士或助产士只管理一个产妇。但实际上在美国和很多国家都无法实施，因成本太高。
● 对于低危产妇，IA要求在第一产程活跃期每30分钟听诊一次，第二产程每15分钟听诊一次。
● 对于高危患者，IA要求在第一产程活跃期每15分钟听诊一次，第二产程每5分钟听诊一次。
7.1 我国关于IA和EFM的推荐
● 低危孕妇在产程中采用IA结合EFM。常规行电子胎心监护后，潜伏期应至少每60分钟听诊1次，活跃期至少30分钟听诊1次。
● 对于出现异常情况的孕妇，可适当增加胎心听诊频率；是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构及孕妇的情况决定。
● 当间断听诊发现胎心率异常时，中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会于2020年发布的《正常分娩指南》建议使用电子胎心监护进行监测。
（郑 峥）