第三节　处方审核与临床会诊

处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。处方审核以及临床会诊是临床药师的基本职责，也能体现临床药师的专业能力和水平。妇产科临床药师在审核处方时，不仅需要具备常规的审方知识和技能，更需要掌握常用药物在妊娠、哺乳期患者中使用的安全性。临床药师作为治疗团队中的成员，应积极参加会诊，对用药方案提出建议，使患者的药物治疗更加安全合理。

一、处方审核

（一）处方审核概述

处方审核对象包括本机构或合作单位医师开具的门急诊处方和住院医嘱，处方形式包括纸质处方、电子处方和病区用药医嘱单。临床药师的处方审核工作通常都是指对自己管辖病区的用药医嘱进行审核。

处方审核要求药师更加关注特殊人群（如老年人、儿童、孕妇与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等）的用药禁忌等，因此妇产科临床药师对于孕妇、哺乳期妇女的处方审核要注意加强相关的培训。

（二）处方审核的依据

处方审核常用的依据有国家药品管理相关法律法规和规范性文件、药品说明书、临床诊疗规范、指南、临床路径等。

1.与处方审核相关的法律法规

《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》和《医疗机构处方审核规范》等。

2.妊娠期、哺乳期用药信息查询网站

FDA（https:/www.fda.gov/）

micromedex（https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian）

medscape（https://www.medscape.com/）

LactMed（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/）

PDR（https://www.pdr.net/）

epocrates（https://www.epocrates.com/）

drugs（https://www.drugs.com/）

DailyMed（https://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/）

REPROTOX（https://reprotox.org/）

AAP（https://healthychildren.org/English/Pages/default.aspx）

e-lactantia（https://e-lactancia.org/）

（三）处方审核的内容

处方审核内容包括合法性审核、规范性审核和适宜性审核3个部分。对于临床药师审核医嘱的主要内容是适宜性审核。包括：

1.用药与诊断是否相符。在医嘱审核中临床药师要注意医嘱用药是否与患者的疾病相符。有时候药品名称的一字之差就会导致药害事件的发生。如阿糖腺苷和阿糖胞苷。阿糖腺苷为抗病毒的药物，而阿糖胞苷为治疗血液病的药物。

2.规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定。

3.处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定。例如胎膜早破，预防B族溶血性链球菌上行性感染，静脉滴注使用头孢唑林钠。审方时如果发现处方或医嘱的用法用量是一天3次，一次1g，一定请医生更正为1g q.8h.。

4.选用剂型与给药途径是否适宜。如患者阴道毛滴虫感染，医生开具甲硝唑口服片剂阴道给药，是不适宜的。

5.是否有重复给药和相互作用情况。如盆腔炎患者，医生开具了宫炎康颗粒和康妇炎胶囊同时口服，就属于重复用药。因为宫炎康颗粒和康妇炎胶囊中均含有当归、赤芍、香附、川芎和延胡索。妇科支原体引起生殖道感染的患者服用多西环素的同时，如果服用琥珀酸亚铁，就具有药物相互作用，因为两者合用会形成四环素-铁螯合物从而影响两者的吸收。如必须联用，建议医生医嘱注明间隔3小时以上服用。

6.是否存在配伍禁忌。如多烯磷脂酰胆碱注射液使用生理盐水进行静脉输液属于配伍禁忌。因为多烯磷脂酰胆碱注射液禁止与含有电解质的输液进行配伍。

7.是否有用药禁忌。给予妊娠胆汁淤积综合征的患者使用牛磺熊去氧胆酸属于用药禁忌。因为牛磺熊去氧胆酸禁用于妊娠期患者。

8.溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜。如万古霉素规定0.5g的小瓶加入10ml注射用水溶解，至少需要100ml的生理盐水（NS）或5%葡萄糖注射液（GS）稀释，静脉滴注60分钟以上。

9.是否存在其他用药不适宜情况

（1）对于妊娠期患者的医嘱审核要特别关注，应该使用妊娠期推荐的药物。如胰岛素类的药物是妊娠合并糖尿病唯一能够选择使用的一类药物。但是有些胰岛素的安全性还没有确定，像甘精胰岛素等，因此在审核时要关注是否是妊娠期可以使用的胰岛素类别。

（2）审核过程中关注患者有没有进行相关的检验和检查。如妊娠合并甲状腺功能亢进（简称甲亢）首选丙硫氧嘧啶，在审核时应关注是否定期进行肝功能和血常规的监测。审核子痫前期的患者使用硫酸镁的医嘱时还要关注患者使用前后有无肝肾功能和血清镁离子浓度的监测。

（3）相关疾病预防使用抗菌药物是否合理。妇产科医嘱审核中抗菌药物的预防使用也是重要的内容，表1-2列出了部分病种的抗菌药物预防使用规范，仅供参考。

（四）妇产科临床药师处方审核及处理流程

妇产科临床药师在完成日常临床查房前准备工作时，对用药医嘱进行初步审核，而在参与临床查房，充分了解患者病情的基础上，每日对所负责患者的用药医嘱进行进一步人工审核，发现医嘱问题同时也可针对药物治疗方案提出优化建议。对于发现的严重、紧急医嘱问题，如存在用药禁忌、配伍禁忌、严重药物相互作用等时，临床药师及时联系相关医生更改医嘱；对于存在无充分临床用药指征用药，还有更有效药物等非紧急情况时，可待第二日早查房时与医生一起讨论后确定是否更改，以确保患者药物治疗安全合理。此外，对于多次沟通仍存在的问题，妇产科临床药师可以汇总后汇报妇产科主任，共同讨论解决方案并督促相关人员执行。

（五）妊娠、哺乳期患者处方审核原则

1.在审核妊娠期患者用药处方时的原则

（1）重点审核用药安全性，要符合妊娠期安全用药原则。

（2）条件允许的情况下最好能明确用药的时间点：孕早期0～2周、孕早期3周～3个月、孕中期、孕晚期（不同时间点用药，对胎儿的危险程度不同）。

（3）考虑妊娠特殊时期的生理特点和药物的胎盘转运。

（4）要根据妊娠相关疾病，参考最新治疗指南。

（5）FDA原分级（美国已经取消）和FDA自2015年起实施的新的妊娠期和哺乳期标签规则（PLLR规则）可以帮助我们初步判断妊娠期的用药安全，并尽可能地以循证医学资料作为用药安全的评价依据。

2.在审核哺乳期患者用药处方时的原则

（1）参考美国儿科协会及世界卫生组织的哺乳期用药等级。

（2）借助工具，查询药物母乳浓度水平、母体和乳儿不良反应相关的临床证据。

（3）结合药物代谢动力学（简称药动学），确定哺乳间隔时间。

（4）必要时暂停或停止哺乳，包括疾病或治疗本身的原因。

如果发现处方确实存在妊娠期或哺乳期的禁用药物，应立即联系医生，询问清楚情况，如果是医生开具错误，及时让医生更改；如果确实患者病情需要使用，一定要让医生与患者做好知情同意。

二、住院患者药物治疗的会诊

（一）临床药师参与会诊的要素

1.药师在临床会诊中的职责与角色

在医疗团队中，临床药师应是药物治疗的专家，在会诊过程中为医师提供合理建议，并在诸多方面帮助医师规避医疗风险，因此要求在临床开展工作的药师拥有深厚的药物治疗知识、丰富的药物治疗经验、敏锐的临床判断能力。以临床医师会诊的资质规定为参考，药师会诊也以中级职称以上临床药师为宜。

2.药师参加临床会诊主要解决的问题

药师参加临床会诊，主要解决三个方面的问题：

（1）识别潜在药物相关性问题。

（2）解决实际发生的药物相关性问题。

（3）预防潜在的药物相关性问题。

3.药师会诊的程序

（1）科间会诊程序：

科间会诊由相关临床科室发出书面邀请，药师一方面要仔细阅读会诊单介绍的患者情况和会诊目的；另一方面应及时到会诊科室，与管床医生和患者沟通，进一步详细了解患者情况，询问本次会诊需要药学人员协助解决的主要问题。

（2）全院会诊程序：

全院会诊一般由临床科室提出申请，由医务科出面邀请其他专科医师及临床药师参与讨论病患的治疗方案。在参加会诊时，临床药师应仔细听取经治医师介绍患者病情，在明确领会临床需求的基础上，客观、全面地提出自己的观点，避免因未综合考察情况或对问题理解不全面而对临床产生误导。

4.会诊记录

临床药师参加会诊所提出的意见，应如实记录于临床会诊的病历及药学会诊的记录上，临床药师的会诊意见不论是否被医疗团队采纳，临床药师都需要对该患者的诊疗过程进行追踪；如果发现自己的会诊意见需要修改，应及时与医师联系，避免造成不良后果。会诊结束后，临床药师应对药学会诊相关内容进行补充和整理，包括临床专家对疾病的分析判断、会诊中牵涉到的医药学知识、查阅的文献资料及药师对会诊患者的跟踪随访、观察或修正会诊意见等。

（二）妇产科临床药师常见的会诊内容

妇产科临床药师常见的会诊内容有：抗感染治疗方案制订、妊娠期哺乳期安全用药的选择、药品不良反应防治、解决药物治疗矛盾及手术后并发症的辅助治疗等。在抗感染治疗的会诊中主要涉及的是妇科、产科的术后感染，产褥期的感染，以及妇科常见的感染疾病如盆腔炎等。

（三）妇产科抗感染治疗会诊的关注点

1.应遵循抗菌药物治疗性应用的基本原则

（1）确有感染指征时应用抗菌药物。

（2）根据医院细菌药物敏感试验结果选药。

（3）按照药物的抗菌作用及药动学特点选药。

（4）治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订。在制订治疗方案时应遵循：根据感染部位、病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照各种抗菌药物的治疗剂量范围给药；选择适合的给药途径；根据药效学和药动学相结合的原则给予适合的给药次数；根据感染种类和程度不同给予适当的疗程；联合用药要有明确的指征。

2.重视微生物检测及相关药物敏感试验报告的解读

临床药师进行抗感染治疗的会诊时，叮嘱医生进行微生物的送检至关重要。依据微生物培养结果进行病原学诊断分析，能及时有效地避免盲目调整药物，同时也不应轻视或忽视滞后的微生物检验报告。有效的微生物培养和正确的药物敏感试验解读结果，是正确选择抗菌药物进行更有效治疗的基础。

常规的药物敏感试验报告解读步骤：

（1）结合患者情况判断细菌是否为感染菌。

（2）判断细菌的来源：结合诊断、感染指征、影像学等进行判断（如看不到病史，可单纯根据年龄、性别、病区、检查目的或样本来源等确定）。其中重要的是要区别是污染菌还是定植菌。

（3）对菌量的判读：半定量+、++可能是污染菌，+++及以上或定量>105CFU/ml才有意义（插导尿管的真菌和细菌菌量＞106CFU/ml，同时有症状才有意义），或反复培养提示+、++有意义，但需要需综合判断。如孕妇的无症状菌尿（尿液样本培养分离出菌群数≥10⁵CFU/ml），需要考虑使用适当的抗菌药物治疗，如果不对该人群予以治疗，可能会导致严重的母婴并发症，如肾盂肾炎、早产、低出生体重。长期使用抗菌药物口腔烟曲霉+、++，可能无意义，+++以上或反复培养提示+、++可能有意义。

（4）判断是否需要抗感染：如孕妇阴道检查出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，菌量+++，如患者没有任何感染指征，这时并不需要进行抗感染的治疗。

（5）概述药物敏感试验报告结果，然后结合患者具体情况给出推荐用药。

三、个体化药物治疗

参与患者个体化药物治疗方案的制订和调整是临床会诊重要的组成部分。个体化药物治疗目前涉及的内容有：

1.治疗药物监测（TDM）

TDM是通过测定血液中药物浓度对治疗方案及疗效进行综合评价的重要手段。

2.群体药动学（PPK）与个体化给药

目前，PPK也可用于个体化治疗方案设计，如万古霉素、氨基苷类及其他抗菌药物，抗癫痫药，茶碱，地高辛，环孢素，他克莫司和华法林等的使用。可用NONMEM、phoenix NLME等软件求得固定效应参数，根据患者的实际情况设计初始剂量；Bayesian反馈法可在PPK参数的基础上，结合患者的个体特征信息，即可求出个体的药动学参数或预测血药浓度，进而优化给药方案。例如对于孕产妇重症感染患者使用万古霉素，往往监测万古霉素的血药浓度会很低，此时使用PPK软件能够计算出应该给予患者的剂量和给药方法。

3.基因多态性与个体化用药

基于基因多态性的个体化药物治疗研究药物反应的个体差异，可以极大地改善药物治疗效果，一些确切的遗传多态性标记物的研究和应用，将有助于优化药物功效并将毒副作用最小化。遗传多态性生物标记物的发现和临床研究为实现个体化用药提供了指导，可以根据患者的相关蛋白的基因型选择合适的药物和合适的剂量，主要分以下两种情况。

（1）针对患者基因型选择合适的药物：

如根据Her2基因表达情况选择治疗药物，Her2基因过表达患者接受曲妥珠单抗治疗有效。

（2）根据患者的基因型选择个体化剂量：

如叶酸代谢通路关键酶（如MTHFR）的基因突变影响叶酸的吸收和代谢，携带MTHFR 677位点TT基因型妇女可根据个体情况酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间。

四、药物重整

（一）定义

药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否合理一致的过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段（入院、转科或出院时），药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并作详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全。

（二）药物重整的关注点

①核查用药适应证及是否存在重复用药问题；②核查用法用量是否正确；③关注特殊剂型/装置药物，给药途径是否恰当；④核查是否需要调整用药剂量，重点关注需要根据肝肾功能调整剂量的药物；⑤关注存在潜在相互作用、可能发生不良反应的药物，必要时调整药物治疗方案；⑥关注症状缓解药物，这些药物是药物重整的重点，明确此类药物是否需要长期使用；⑦关注特殊人群用药，如高龄老年人、儿童、孕妇与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、适宜性及依从性；⑧核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否续用药物；⑨关注静脉药物及有明确疗程的药物是否继续使用。

对于妇产科患者进行药物重整时的关注点有：①中成药的使用（如盆腔炎的患者，医生容易使用多种中成药，其中会出现用药重复的现象）；②妊娠期维生素、微量元素的使用（孕妇会使用多种复合维生素和微量元素，此外会出现品种、剂型的选择不适宜等）；③术前需要停用一些药物（如低分子肝素、阿司匹林、利血平等）；④围手术期预防使用抗菌药物的疗程以及镇痛药、镇吐药使用时间或疗程等。

（虞燕霞）

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