上篇　经方研究

第一章　桂枝汤类方

一、桂枝汤

（一）经方原文

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（12）

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

（二）经方功效

解肌祛风，调和营卫。

（三）经方释义

桂枝汤是治疗太阳中风证的主方，治疗恶风发热、汗出头痛、鼻鸣干呕、脉浮缓等症，其病机为营卫不调，卫强营弱，肺气不利，外邪干胃。重点着眼于“营卫不和”，仲景解释为“阳浮而阴弱”“荣弱卫强”，二者相互发明，阐明深意。桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳。芍药酸苦微寒，酸收敛液，固护营阴。桂枝配等量芍药，可解表通阳，滋液敛阴，营卫同治。发汗之中寓敛汗之意，和营之中有调卫之功，散中有收，汗中寓补，散收开合，严谨有度。姜佐桂枝以解肌，枣佐芍药而养营，气血同调，并行不悖。炙甘草味甘，配伍桂枝芍药，有辛甘化阳、酸甘化阴之用。桂枝汤药虽五味，但制方缜密，法度有章，可奏解肌祛风、调和营卫、燮理阴阳之功。

（四）经方治痹

1.类风湿关节炎

患者，男，66岁。类风湿关节炎十余年，全身关节痛，腰腿疼痛，四末凉，畏冷，口水多，痰多，大便偏稀，舌淡苔薄，脉弦大。姜良铎［1］辨证为营卫失和，津液失约，治以调和营卫为法，方拟：桂枝10g，炒白芍12g，炙甘草9g，生姜3个，大枣3个，益智仁9g，茯苓20g，山药12g，五味子10g，炒白术15g。经治疗后，患者四末凉、畏寒减轻，口水多减少，痰少，全身关节痛、腰腿疼痛显著减轻，大便正常。

2.强直性脊柱炎

患者，男，35岁。下腰背强痛10余年，加重伴发热15天。刻下症：下腰背强痛，夜间甚，转侧不利，时伴低热，体温最高37.9℃，恶风寒，乏力。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。血沉和C反应蛋白升高，CT提示骶髂关节虫蚀样改变。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹病（寒湿痹阻，经脉失养）。治以调和营卫，散寒止痛，以桂枝汤加减，方药组成：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防风10g。服药3天，低热退，腰背痛减，恶风减。舌脉如前。上方加减，方药组成：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防风10g，葛根30g，当归10g，鹿角10g，防己10g，全蝎6g。服药1周，腰背疼痛减轻，无发热，略感怕凉。

强直性脊柱炎多见于年轻男性，多因先天不足、肾气亏虚所致。因其发病部位为督脉及膀胱经经脉循行之处，故运用桂枝汤治疗既可固表，又可祛风散寒止痛；既可调和营卫气血，又可疏通经络，使气行血畅则痛自止；同时可以疏通太阳膀胱经脉，缓解强直性脊柱炎之经气不利的疼痛。周乃玉［2］指出此类疾病病机为素体脏气不足，感受外邪，符合桂枝汤证卫表不固、感受实邪之病机特点，故选用桂枝汤疏风散邪、调和营卫治疗。

3.筋痹

患者，女，39岁。四肢肌肉疼痛已四五天。两上肢从肘关节至腕关节处，肌肉抽搐样痛，以手按摩，疼痛始缓，稍停片刻，又发抽掣，肌肉跳动，两手无措。两膝以下踝关节处，肌肉亦疼痛。局部皮肤无红肿灼热，无风湿病史。起病于浆洗之后，六脉和缓不疾，舌苔薄白而润。用桂枝汤加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚，桑枝15g，牛膝12g，3剂药后，自觉疼痛、四肢肌肉跳动明显减轻，舌苔薄润，脉象和缓，遂守原方再进4剂，1个月后随访未见复发。

四肢肌肉痛，多责之于风湿痹证，一般用活血祛风药治疗，陈瑞春［3］临床上观察到营卫不和、气血不足者，亦可致肌肉疼痛，用桂枝汤调和营卫，佐以通经活络，能够取效。桂枝汤本有调和营卫之功，肌肉疼痛多为营气不足，以其原方加入通络活血药辅佐之，有其独特功效。

4.痛痹

患者，女，39岁。患者昨日劳累后汗出感受风寒，出现右肩关节疼痛，后伸、上举活动受限，平素怕冷，胃部偶有不适，纳眠尚可，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉缓。中医诊断：肩痹（卫阳不固，风寒外袭）。方药：玉屏风桂枝汤加炙麻黄、羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草、姜黄。服药1周后，患者右肩关节疼痛明显减轻，活动改善。故守前方去姜黄，加茯苓、石菖蒲、豆蔻，继服5剂，疼痛及活动不利等症消失。

彭江云［4］对玉屏风桂枝汤的应用有独到之处，常用其治疗卫阳不固，卫气虚弱，营卫不和，外邪侵袭诸症，并取得显著的临床疗效。玉屏风桂枝汤由玉屏风散与桂枝汤合方加味而成，方由黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、细辛、川芎、生姜、大枣、甘草等组成。适用于表虚之人，感受风寒，症见恶风汗出，身楚倦怠，流涕，咳嗽，咳痰无力，关节疼痛，皮肤瘙痒，舌淡苔白，脉缓或浮虚者。彭氏依据《诸病源候论》“邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也”的观点，认为患者平素阳虚，急性起病，乃卫阳不固，易感受风寒，风性数变，寒为阴邪，其性凝滞，风寒遏阻气血，经络不通，故肩关节疼痛。用玉屏风桂枝汤，益气固表，助卫阳，通经络，加羌活、秦艽、威灵仙、伸筋草祛风除湿、消肿止痛；姜黄活血行气，通经止痛。

（五）经方体悟

桂枝汤为治疗太阳中风证之主方，柯韵伯谓之为“仲景群方之魁，乃滋阴合阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。该方可散风寒，和营卫，调脾胃，通经脉，外感内伤之病均可治疗，临床亦可用于营卫不和的痹证治疗。此证患者多伴有汗出、恶风、脉弱等症。患者突出表现为易汗出，较常人汗出为多，或者皮肤经常处于潮湿的状态。畏风寒，即使轻风亦感不适。临床可见许多风湿病急性期的患者，虽然关节肿胀疼痛较为明显，但仍恶风寒，周身微汗出。这时不可被关节肿热而局限，径投清热除湿之品，应在全面辨证的基础上，抓住营卫不和的基本状态，以桂枝汤为基础方加减治疗可获佳效。若寒凝经脉，可予附子、乌头和干姜等辛热之品，即附子汤合桂枝汤；若湿热痹阻，可予生石膏、知母、苍术和黄柏等清热燥湿之品，可与四妙丸或白虎汤合用；若痰瘀痹阻者，可予桃红饮及胆南星、白芥子、地龙、全蝎和蜈蚣等药增强祛痰通络之功。桂枝汤是治疗痹病的基础方，桂枝配伍白芍常用于治疗各种痹病。众多治痹良方如桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤等均根于此方。精研桂枝汤方证，诚有助疗痹之功。

（六）经方验案

患者，女，75岁。四肢关节疼痛5年伴汗出1年。患者5年前逐渐出现四肢关节疼痛，尤其以双膝关节及手指关节为甚，晨起时关节稍感僵硬不适，短时间活动后疼痛即可缓解，上下楼梯时疼痛加剧，外院诊断为骨关节炎。患者形体稍胖，活动后易汗出，1年来常自汗出，尤其以上半身出汗较多，下身出汗相对较少，活动后汗出明显。查体：舌淡红，苔薄白，脉弱，诊断：骨痹（营卫不和，卫表不固）。予以桂枝汤加减治疗，处方：桂枝10g，白芍10g，黄芪30g，白术10g，防风10g，浮小麦30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炙甘草6g，生姜3片，大枣12枚（擘）。服用1周后，汗出稍有减轻，前后调理月余，汗出基本控制。

参考文献

［1］姜良铎.姜良铎医案选［M］.北京：中国中医药出版社，2011：392.

［2］陈爱萍，张秦.周乃玉应用经方治疗风湿病发热证医案分析［J］.北京中医药，2016，35（4）：398.

［3］陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.北京：中国中医药出版社，1996：203-204.

［4］赵杼沛，彭江云.彭江云教授应用玉屏风桂枝汤经验介绍［J］.云南中医中药杂志，2012，33（4）：5-6.