摆脱混乱的四条路径

随着“精神障碍”种类（在每版分类系统，如DSM中）的增加、理论模型的发展和干预方法的多样化，急需找到明确、全面而简洁的培训及干预手段。有四条路径似乎能帮助我们满足这一需求。

首先是专注于经验主义的路径。谨慎的治疗师被告诫要走科学的道路，阅读所有的实证研究，然后为每个特定情境下表现出心理问题的来访者选择最佳的视角、模型和干预方案。即使是对于最敬业的治疗师来说，随着手册化治疗方案变得越来越多、越来越复杂且难以掌握，就算是能够达成，这也是一项令人畏惧的任务。当专注于经验主义时，心理治疗将遵循一套认知大纲的程式化操作，心理治疗师也就成为了技术人员。

第二条路径则是关注治疗中发生变化的过程。简而言之，这种方法的具体操作似乎是建议治疗师只关注治疗变化过程中的共同因素，不论他们是谁，也不论他们想要改变什么。这种治疗取向的依据在于，许多关注治疗结果的大型研究都显示，所有治疗方案似乎都同样有效，因此具体的模型和干预措施是可以互换的。但事实上，这种说法毫无根据，它是基于将许多不同性质的不同研究通通纳入元分析中得出的，通常是在毫无意义的平均结果基础上提出来的。所有治疗方案在不同治疗中都有效的想法似乎是研究方法的产物（Budd & Hughes, 2009），而不同的疗法通常也会存在大量的共同有效因素。也有一些治疗领域已经发现特定的干预方案对于一些特定疾病更适合且更有效（Chambless & Ollendick, 2001; Johnson & Greenberg, 1985），尽管尚不清楚这些差异是否在随访中也会得以保持（Marcus et al., 2014）。

在考察引发心理治疗变化的共同因素研究中，考量最多的变量是治疗师和来访者间形成的治疗联盟（即双方共同参与到治疗过程中形成的咨访关系）的质量。我们可以做到的是，如果我们把类似咨访关系这样的共同因素把握好，那么治疗的任务（发生改变）就会一下子变得简单且易于掌握。任何形式改变的发生大都需要关注到积极的治疗联盟和来访者参与治疗的质量，它们无疑是促进来访者改变的关键因素。但就干预治疗而言，它们并不能代表全部内容。咨访关系这一变量所导致的结果差异大约在10%（Horvath & Symonds, 1991; Horvath & Bedi, 2002）。然而，治疗中的共同因素在实际治疗中并不总是相同。可以想一下，经验取向治疗中的咨访关系，与认知行为中形成的咨访关系会是一样的吗？因此，考量来访者的参与程度似乎更可靠些。在美国国家精神卫生研究所（National Institute of Mental Health, NIMH）有关抑郁症的研究中，卡斯顿圭及其同事发现，在不同的治疗模式下，来访者更多的情感投入与体验预示着治疗的积极变化（Castonguay et al., 1996），而与他们负面情绪相关联的不合理信念实际上预测了治疗后出现更多的抑郁症状。当然，在治疗中能够促使改变发生的来访者卷入水平也必然会依不同治疗模式的目标差异而有所不同。

在心理治疗领域中获得有效治疗效果的第三条路径则是将关注点放在来访者所呈现问题的共性上。在这一点上我们可以做到的是整合那些将关注点放在所谓内在结构上的干预方法，例如情绪障碍［包括惊恐障碍（panic disorder），广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder, GAD）和抑郁症等］，将所有这些问题视为普遍的负性情绪综合征（negative affect syndrome）。治疗师就可以通过最少量的调整治疗这些常见疾病的经验，概述关键症状以达到治疗效果。例如，负性情绪综合征可以定义为过度激活的威胁敏感性、习惯性地回避可怕情况，以及负性情绪被触发时自动采取消极反应或行为方式（Barlow et al., 2004）。治疗的目的就是帮助来访者重新评估这些威胁并减少灾难化的认知，这样他们就有可能改变他们对威胁情形的习惯性回避模式（这也阻止了他们进行新的学习，并自相矛盾地保持他们的焦虑）。随后，当来访者暴露于负面的触发情境时，就有可能说服他们以不同的方式做出实际的回应。当然，“说服”和“重新评估”的最佳方式还不清楚。

第四条路径则是关注内在过程，不仅仅关注疾病的发展，也关注人们在功能亢进和功能失调时的运作方式。这相当于给出一个人类如何不断进行自我建构、怎样做出选择，以及如何同他人展开互动的大方向。从这个有利的角度来看，我们就可以理解心理治疗取得的进展，不仅来自于有证据支持的具体干预措施、把握治疗中的共同因素、将来访者的问题进行分类等这些有益的部分，也来自于人类生存功能的普遍模型，即试图描述和理解人类是什么样的物种。这些模型为治疗师提供了健康和积极功能的一般定义，也提供了那些程度远超出正式分类系统［如美国《精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）或国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）]中所描述的功能失常和痛苦万分的定义。这些最现代和最有效的模型要求治疗聚焦在整个来访者身上及他所生活的环境。这些模型呼吁扩展治疗疗程，以包含促进个体成长及其人格最佳发展的目标，而非特别关注在一种或多种特定症状的缓解上。广泛的概念模型使我们将疾病的描述和变化的核心要素置于一个整合的解释框架中。通过这个框架，我们可以评估来访者的优势和劣势，并决定如何更好地与他们开展互动。我们还可以判断哪些变化真正重要且可持续。所有治疗模型都基于某种个体机能的内隐模式，但这些模式通常都是模糊的或未经检验的。例如，夫妻认知行为治疗模型是基于亲密关系的理性经济模型，其中熟练的谈判技能预测了关系的满意度。另一方面，情绪聚焦夫妻疗法是基于关系的一种模型，该模型优先考虑情绪和情感联结过程，并将情绪反应视为满意度和稳定性的关键因素。