患者男性，59岁。主因车祸伤致左小腿疼痛，不能活动，创面出血8小时，于2014年1月入院。

左小腿下段前内侧可见20cm×10cm创面，骨质外露，中度污染，左侧足背动脉搏动未触及，左侧胫后动脉搏动可触及，左足趾可活动（图1-8-1a）。

X线片示左胫腓骨节段性骨折（图1-8-1b）。

左胫腓骨开放骨折（GustiloⅢB型）。

入院后行急诊清创外固定术。清创后，先将胫骨下段骨折复位，并用一较小外固定架固定，使胫骨两处骨折变为一处骨折。再在透视下将胫骨近端骨折复位，用双侧单边外固定架固定，用周围软组织将外露胫骨覆盖，创面保持开放（图1-8-2a），术后X线片示骨折复位良好（图1-8-2b）。伤后2周创面肉芽新鲜，给予游离植皮术，1周后植皮成活，创面成功闭合（图1-8-3a），患肢部分负重，练习行走（图1-8-3b）。伤后3.5个月复查，胫骨近端骨折愈合，远端骨折未愈合，嘱患者继续练习患肢负重行走（图1-8-4a）。伤后8个月，胫骨远端骨折也愈合，此时拆除外侧外固定架，保留内侧外固定架，继续练习行走（图1-8-4b）。伤后10个月，将外固定架全部拆除，复查X线片见骨折愈合良好，患肢功能基本正常（图1-8-4c、d）。

1.本患者胫骨为多段骨折，远端为开放骨折，近端为闭合骨折，其固定顺序是先在直视下将下段骨折复位并用一小外固定架固定，这样将两处骨折变为一处骨折，再在透视下复位近端骨折并用标准外固定架固定（图1-8-5）。

2.开放骨折的分型有时在术后才能决定。本患者由于有明显胫骨外露，术前诊断为GustiloⅢB型。清创固定后，外露胫骨用周围软组织覆盖，最终通过植皮使伤口闭合，所以本患者诊断为GustiloⅢA型胫骨开放骨折。

3.胫骨中下段骨折为开放性，复位后间隙较大，最终能够自然愈合，主要取决于早期下地活动和生理应力的刺激。力是骨的灵魂。患者在整个治疗过程中骨质疏松、肌肉萎缩都不明显，这些都是早期下地行走的作用。

4.外固定架的置钉部位要避开鹅足肌腱等结构，尽量使患者舒适，不影响关节活动。开放性骨折采用外固定架治疗的原则是，单边外固定架适用于简单骨折，双单边外固定架适用于粉碎性骨折、多段骨折。