人文整体医学理论与实践
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第五节 恩格尔医学模式所面临的困境

自1977年美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授G.L.Engel在 《需要新的医学模式:对生物医学的挑战》一文中,提出 “生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学,已成为医学发展的必然”,应建立生物心理社会医学模式。至今已近40年。在我国,《医学与哲学》自1980年第3期上首先介绍G.L.Engel的文章至今,也已经35年。其间,国内外医学界就医学模式转变进行了广泛讨论和深入研究,生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式的观点,已为人们熟悉和普遍接受,有些学者还提出了一些新的医学模式。尽管对现代医学模式内涵的理解、表述不尽相同,但医学模式应当转变、正在转变,似乎已成为人们的共识。然而,现实比想象要严重得多,客观上恩格尔医学模式的变革,总体而言,是至今尚未成功;实质上,是无明显效应的,失败的。

一、难以弥补的学理缺陷

尽管生物-心理-社会医学模式,是最新的人类医学模式,但并没有带来真正意义上的医学革命和显著的全球性效应;在我国,这一模式至今也没能得到全面的推行,更没有产生明显的效果。整体而言,半个世纪以来,恩格尔医学模式在理论体系建构、实践推行应用、正规系统教育、卫生管理等诸多方面尚未得到真正的实施,更新的医学模式已经陆续被提出,所以,已面临被改造或超越的命运。形成这一被动局面的根本原因,基于学理层面的审视,主要有以下四点严重不足:

1.从思维方式角度看,它尽管否定了生物医学模式的还原论、心身二元对立论,但并没有运用真正意义上的系统论、整体论,建立起完整、系统的生物-心理-社会医学模式理论体系。这表明,他对旧医学模式的变革缺乏理论方面的彻底性、完整性。

2.从变革的维度上看,它虽然否定了生物医学模式的生物一维模式,提出了生物、心理、社会三维模式,但并没有提出具体而完整的心理、社会新维度的范畴或边界,既没有拓展开社会维度的广度(多层次生活环境、自然生态),也没有挖掘出心理维度的深度(如心灵、心态层次),以满足现代人们的医学的全面需求。

3.从学术胸怀气度看,它涉及的医学学术范围只限于西方的生物医学领域,却完全没有将包括中医学模式在内的东方医学模式和世界其他医学模式,纳入视野。它既没有指出后者的不足、弥补后者的不足,更没能重视后者的优势、吸纳发扬后者的先进理念或理论。所以,它只是人类医学模式的局部或部分变革,并非全人类医学模式的革命。

4.从医学模式变革的性质看,它虽然将医学的视角由生物一维医学模式发展为生物、心理、社会三维医学模式,但它依然针对的是临床疾病的诊治,而没有涉及疾病的预防、康复和养生保健等现代人们的健康需求。因此,实质上它并未超越原有的疾病医学模式的范畴。

二、难以逾越的发展困境

但是,如今如果我们把目光投向现实生活,考察医学实践,就不难发现并不得不承认,医学模式的转变在相当大的程度上,还只是理论形态的。相对理论上的构想、推论、证明,恩格尔医学模式的转变在实践上是滞后的。虽然这一医学模式的转变已写入了教科书,也是有论著问世;心理、社会因素在疾病发生、发展、转归中的作用也已为人们所承认,但仅仅从生物学的角度认识疾病现象,将病人仅仅看作生物体的做法,在现今医疗实践中仍相当普遍地存在着,在世界大多数国家和地区根本就没有真正运用这一模式。在临床诊疗中,人们仍一味强调生物医学模式框架下的生理生化指标和生物医学模式的做法。在一定意义上可以说,在实践中,医学模式并没有根本转变,甚至根本就没有转变。因此,根本而言,恩格尔医学模式的实践变革是失败的。

医学模式的转变是医学基本概念、基本框架的改变,它要求临床诊断模式、治疗模式、护理模式、预防模式、康复模式都发生相应的改变,建立崭新的、可供操作的生物-心理-社会医学模式指导下的诊断、治疗、护理、康复、预防模式。过去近半个世纪了,恩格尔医学模式至今也未建构起系列的、完整的、可行的诊疗体系或规程(表3-2)。

医疗卫生事业是一个巨大的社会系统工程,医学模式转变付诸实践,也不仅仅局限于医疗卫生机构内部。按照生物-心理-社会医学模式,防病治病、提高人的健康水平,要靠全社会的力量来实现。从防病治病知识的普及、传染病的社会防治、全社会的免疫接种、消除因竞争和快节奏工作导致的紧张心理,到减少、避免、消灭战争,仅靠医疗卫生工作是根本无法奏效的。所谓 “医生治得了病,治不了命”,即表现了在生物医学模式下,医生只能改变疾病的临床症状、减轻病人的病痛,却改变不了病人赖以活动的社会条件和生存环境。建立疾病的社会防治体系,改变有害的行为方式,消除疾病产生的社会根源,是提高当代人健康水平的必要条件。在这方面,恩格尔医学模式既没有制订出完整的方案,更没有实际的行动。

表3-2 两种医学模式困境的比较

医学模式转变在实践上滞后的事实,很容易造成一种错觉和误解,即认为医学模式转变在实践上的滞后,只是实践未能跟上的问题,而医学模式转变在理论上已论证严密、无懈可击。其实不然。

医学模式转变在实践上滞后的原因,不仅仅在实践方面,而且在理论方面。理论的责任主要表现为,相对于实践而超前的理论自身的不完善、不全面、不彻底,尚待科学化和深化。一种新医学模式能否在医学活动中贯彻、落实的一个重要条件,是它在理论上是否科学,在逻辑上是否严密,是否与医学发展的整体水平一致,能否在医学活动中实施操作。这对理论来说,绝不是一蹴而就的事情。反观现实,在理论上恩格尔医学模式至今还没有实现系统化、体系化。

如果把生物-心理-社会医学模式对生物医学模式的取代,看作是一种否定的话,那这种否定无疑是辩证的否定,是含肯定于其中的否定。新医学模式并不否定生物因素在疾病发生、发展中的作用,并不否定生理、生化指标在诊断、治疗疾病中的意义,只是在更高的水平上、在生物心理社会诸因素整合的水平上,强调它们的作用和意义。在整合的水平上,强调它们的作用和意义,就是将心理的作用、社会的作用同生物的作用有机地结合起来,揭示生物、心理、社会因素相互作用导致生物学变量的内在机理,揭示健康、疾病现象的真实过程。应当承认,这种基础性的理论研究尚处于初始阶段,虽有了一定的进展,但还没有显著的改变。

医学模式的转变,要求医学教育模式也要发生相应的转变。但当前的医学教育模式,仍沿袭着生物医学模式指导下的医学人才培养体系。这种情况,也存在于在职医学工作者的继续教育之中。无论是医学教育工作者,还是临床医务工作者,都有一个转变医学模式、更新观念、更新知识的问题。医学教育模式如果不能随医学模式的转变而转变,接受医学教育的人怎么能够胜任新医学模式下的工作呢?

三、医学模式变革大势所趋

1977年,美国纽约罗切斯特大学医学院教授Engel.GL(恩格尔),在 《科学》杂志发表了题为名为 《需要新的医学模型:对生物医学的挑战》一文,提出了生物-心理-社会医学模式,亦即现代医学模式,从此揭开了现代医学模式的新纪元。

然而,近半个世纪过去了,这一在辩证否定生物医学模式基础上,所形成的所谓 “现代医学模式”或 “生物-心理-社会医学模式”,虽然对人类医学的发展起到了一定的推动作用,成为某些医学伦理学者纸上谈兵的谈资,但在医学教学、医疗实践和医疗卫生体制中,并未得到真正的落实,先前单一的生物医学模式及其行为惯性依然大行其道,并未给恩格尔医学模式及其理念让出空间和平台。

迄今,所谓的 “现代医学模式”,依然没有真正地 “现代化”,依然没有得到切实、全面的转化与应用,依然没能跟上21世纪人类医学前行的步伐,更谈不上引领、变革现行的主流医学模式啦。回顾近半世纪来的医学发展历程,纵观包括我国在内的全球性医学领域,恩格尔医学模式,既没有带来真正意义上的世界性医学革命,也没有产生显著的全球性效应,更没有掀起世界性的医学变革浪潮。相反,面临当今人类医学的新问题、新困境,日渐显露出这它的局限性和消极性,它对新世纪医学发展的指导与引领作用,依然无明显起色。

在我国,这一新模式,既没有包容吸纳中医学模式的优势与精华,也没能得到深入、全面的实践推行,也没有产生明显的医学医疗变革效应,更没有改变我国西医药学发展相对滞后、人云亦云和步人后尘的局面。更为遗憾的是,我国西医药学界的部分人员,不仅未能顺应趋势,按照生物-心理-社会医学模式的观念、方法,拓展更人性、更人文的医学思维,推行更具人文精神、更显人文关怀和更具人性化的科技优势的新型医疗服务;相反,某些西医药人士,无视伟人真知灼见和我国医药卫生国策,胸怀崇洋媚外之心,抱守唯我独尊之势,固守学科流派之见,毫无相互包容尊重气度,盲目崇尚科学主义,迷信依赖科技仪器,诋毁中医药学,完全否定传统医药,机械性地运用形而上学的评价指标或方式妄议、指责甚至否定传统医药固有精华或实际功效,高唱中医药不科学、传统医学伪科学等民族虚无主义论调,大发中西医学不可通约、废医存药等形而上学谬论。

纵观以上所述,聚焦当今人类医学发展趋势和现行医学模式困境,更适应人类健康需求、更符合新世纪医学发展要求的医学模式和医疗方式的探寻与创建,已经越来越显得迫切和必然,已经成为当今医界的重大课题和时代使命,一场新的人类医学模式大变革亦不可阻挡。

有鉴于此,我们立足于人学与哲学的高度、着眼于东西方医学融合发展,基于人类医学本质及宗旨、中华传统文化与中医学精髓,经过多年的潜心探索,实现了新世纪医学模式理论研究的两大突破:一是提出了 “包容超越型医学模式创建方略”;二是提出、论证了 “人文整体医学模式”概念及核心内涵。这必将引发一次人类医学模式变革的新浪潮。