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第13章 透析病历、资料登记和管理
透析病历是血液透析患者最重要的医疗文书，不但是医院血液透析中心信息管理水平和医护质量的客观凭证，是疾病治疗和科研的重要原始资料，还是处理和鉴定医疗纠纷的重要法律依据。
【透析病历】
（一）透析病历的内容
每一家血液透析中心都应建立起完整高效的病历记录制度、流程，并且严格按照制度完成每一例血液透析患者的病历，以保证血液透析患者的相关信息能被准确完整的记录，并可以方便地查阅、调取和统计。
1.根据法律法规，血液透析患者的所有信息都应被集中记录在血透患者的病历记录中，并且被安全可靠地保存，防止损坏、丢失。
2.血液透析中心应把在本中心诊治的血透患者的病历记录储存在专属区域，储存区域不应设置在患者的治疗区，且应设有妥善的安保措施。目前正在医疗机构中进行诊治的患者的现行病历应储存在诊治区域。
3.血液透析中心应确保患者的个人信息及病历记录内容得到严格的保密。
4.非授权人员不应具有获取患者病历记录的权限。
5.病历记录可以用电子系统进行记录保存，但电子化的记录应达到所有纸质记录的要求，包括防止意外丢失、特殊时期的妥善保存。系统应确保患者的治疗措施必须经过具有相应权限的医护人员的审核方能实施、更改。
6.非现行病例记录可以使用CD等电子化媒介进行保存。此类病例记录可以长久地保存在专属区域，但专属区域的安保措施必须完善，且在需要时能被调阅。
7.患者的病历记录，无论是纸质的、电子化的，或者两者兼有，都应完整地记录患者的基本情况、主管团队的评估、治疗计划、治疗措施的更改，治疗过程中的病情变化及不良事件。每一位有权限的医护人员应看到完整的治疗计划及细节，使患者可以得到最完善的医疗及护理。
8.病历记录应包括：
（1）患者的基本信息；
（2）知情同意书；
（3）现病史，既往病史、体格检查和诊疗计划；
（4）病程记录；
（5）诊断和鉴别诊断；
（6）药物信息记录，包括在院期间及出院之后；
（7）实验室检查结果；
（8）住院记录；
（9）会诊信息；
（10）透析通路相关信息；
（11）有资质的护士提供的专业评估；
（12）患者的教育信息；
（13）每次血液透析治疗记录单；
（14）出院小结。
（二）透析病历记录时间及记录人
一份完整的病史记录与体格检查结果应在患者来院后的7日之内完成，由透析中心的主管医生或助理医师完成相应的病史采集与记录，并应每年进行一次年度总结评估。患者初次透析前，主管医生应告知主管护士患者的诊断、用药情况、肝炎状态、过敏史以及透析处方，病历记录中也应有相应的记录。
（三）透析病历随访内容
病历记录应准确地记录患者的病情进展与变化，真实地反映患者疾病状态，血液透析过程有特殊情况或有其他并发症应该及时记录，包括诊断与治疗方案的调整修改，会诊情况，患者对治疗的反应及治疗期间发生过的不寻常事件。每一位透析中心的医护人员都应真实地记录患者医疗、营养、心理状态的变化。患者的病情、对治疗的反应须记录在日常病程记录中。
（四）临时血液透析患者的病历记录，对临时透析患者须记录以下信息。
1.已采取过的治疗措施；
2.目前用药情况、过敏史；
3.实验室检查结果，包括肝炎系列筛查，且在1个月以内在原单位的末次实验室检查结果应；
4.最近的治疗及护理方案；
5.在原单位的治疗及护理记录；
6.在家中治疗情况的记录。
（五）出院小结
透析患者的病历记录应在离开本单位后的7日之内完成，出院小结应清楚地记录患者的去向，包括患者的诊断、死亡原因、出院或死亡的日期、死亡地点、移植或者转院信息，以及出院的原因。
（六）血液透析记录单
血液透析治疗记录单内容包括患者基本资料、当日透析时间、目标体重、干体重、实际体重、透析液配方、透析频率、血液透析机和透析器型号、血流量、抗凝剂的种类及剂量、上下机以及血液透析过程中血压及心率、患者精神状态以及各项生命体征、每日尿量、透析结束透析器凝血程度评估以及透析过程中所有药物使用情况和所有不良反应记录。最后应有主管医生和治疗护士的签名。
【资料登记管理要求】
（一）病历记录是血液透析中心的医疗档案，应妥善的保存，防止丢失、破坏或被非授权人员查阅使用。
（二）患者转至其他单位时，相关记录信息应复印给患者，包括最新的透析方案、治疗措施，最近三次的治疗记录，目前的肝炎状态等。如果患者被转至门诊进行治疗，患者最近的病历记录、体格检查、主管团队的评估结果也应提供给患者。
（三）透析患者出院后，根据我国《医疗机构管理条例实施细则》，相应病历记录应至少保存30年。如果与患者存在纠纷，相关病历则不能被销毁。
（四）如血液透析中心停止继续为患者提供透析治疗，所保存的病历记录都应得到妥善的安置。该中心应予书面方式告知相关部门病历记录的地点以及保管人的信息。
（陈江华）
【参考文献】
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2.Dong-Chan Jin，Sung Ro Yun，Seoung Woo Lee，et al.Kidney Res Clin Pract.2015（34）：132-139.
3.Wagner M，Ansell D，Kent DM.Predicting Mortality in Incident Dialysis Patients：An Analysis of the United Kingdom Renal Registry.Am J Kidney Dis.2011，57（6）：894-902.
4.End Stage Renal Dialysis Facilities Licensing Rules.Texas Administrative Code.2010：77.