限盐的争议与共识
大量的科学证据显示，过量的食盐摄入是导致血压升高的决定性因素之一，因此降低食盐摄入量是预防和控制高血压的有效方式［1，2］。同时，高血压又是导致心血管疾病发生最主要的危险因素之一，有模型研究显示，即使是全人群层面中等程度的食盐摄入的减少，也能显著降低人群心血管疾病的发生率与死亡率并节省巨大的卫生费用支出［3，4］。以这些实证研究与模型研究证据为基础，世界卫生组织协同很多国家及组织，陆续开始推动在国家和全人群层面的减盐行动［5，6］。但近几年，陆续有研究提出了不同观点，质疑限盐所带来的心血管系统获益［7-12］，尤其是针对较低食盐摄入是否带来获益的质疑。在发表的这些研究的基础之上，美国国家科学院的医学研究所（Institute of Medicine，IOM）的报告指出，尚未有足够充分的证据，对每天摄入低于2300mg的钠（约等于摄入低于6g食盐）是否增高或降低心血管疾病的发生率做出判定［13，但同时也指出，已经有充分证据表明过量的食盐摄入导致心血管或其他健康结局的发生，并支持从人群层面降低过量的食盐摄入。之后由于某些媒体或个人对于研究结论片面的解读，让某些公众产生了误解并感到困惑，究竟是否还要限制食盐摄入？本章从综述限盐的科学证据出发，并分析争议的来源、相关科学证据所存在的问题以及可能的解决方法，最后提出学界已经达成的共识，为我国的减盐行动提供参考。
一、食盐摄入与血压关系的科学证据
血压水平与健康结局显著相关，而且这种相关性对于血压水平而言不存在阈值，也就是说在成人血压值分布范围中，随着血压水平的上升，心血管疾病、卒中、终末期肾病等发生的风险始终逐渐增高［14-16］。据估计，2001年在世界范围内，血压水平的升高导致了54%的卒中事件以及47%的冠心病事件，而这些心血管事件中将近一半发生在未被诊断为高血压的人群之中［17］，因此理想的血压控制水平，不是在临床高血压进行诊断的140/90mmHg，而是控制在120/80mmHg以下。
过量食盐摄入对于血压升高存在显著且独立的作用，而减少食盐摄入则可以明显降低平均血压水平，这一结论已通过大量动物实验、人群观察性研究以及人群临床试验得到证实。
（一）动物实验性证据
过量的食盐摄入导致血压水平的上升，已经在包括小鼠、大鼠、兔、狗以及多个灵长类动物模型中得到证实［18-21］，且在这些动物试验之中通过控制不同的食盐摄入水平以及暴露时间来观察食盐摄入对于血压，以及其他生理指标［22］（比如尿液微量白蛋白水平）和器官［22，23］（比如肾脏）的影响。
在黑猩猩的一个实验研究中显示［21］，将17只黑猩猩膳食的食盐摄入量在3年之间依次从75mmol/d（约4.4g/d），变化至35mmol/d（约2.0g/d），然后变化至120mmol/d（约7.0g/d），血压水平随膳食食盐摄入的降低而始终降低，没有阈值效应（即没有因为食盐摄入降至某一个值而血压不再降低）。从收缩压来看，每100mmol/d（约5.9g/d）膳食食盐的降低，收缩压降低12.7mmHg（95%置信区间，8.5～16.9mmHg，调整相关变量）。另外一个在110只黑猩猩之中的对照试验也得到了类似的结论［21］。这些在最接近人类的物种之中进行的单变量实验（控制所有其余变量影响），则提示可以通过限制食盐摄入来降低人群的血压水平。
（二）人群观察性研究
20世纪中期之后，陆续有许多观察性的人群流行病学研究开始报道食盐摄入与血压之间的关联。但由于刚开始很多的研究在方法学（如测量食盐摄入量的方法）以及研究的人群构成方面存在差异，得到了一些具有争议的结果。为了解决这些研究之间可能存在的方法异质性的问题，在20世纪80年代开展了一项大规模国际合作研究——INTERSALT研究［24］，它包含了来自于全世界32个不同国家的52个人群的样本（n=10 079），通过24小时尿钠这一“金标准”指标来评价食盐摄入与血压之间的关系。所有的尿液样本由统一的中心实验室进行分析测定。在我国，有北京、南宁以及天津这3个中心（每一中心样本量为200人）参与了本项研究。研究发现在4个盐摄入量非常低的人群中，血压水平不随年龄增加而上升且一直维持在较低水平；而在其余48个人群中，血压随年龄上升的斜率则与钠盐摄入量显著相关。进一步的分析发现，研究人群（n=52）24小时尿钠的中位数每增加100mmol，收缩压/舒张压的中位数增加5～7/2～4mmHg；人群内（n=10 079）的分析也得到类似结果［25］。其中，我国天津中心的24小时尿钠平均值是245.6mmol［24］（相当于每日食盐摄入14.4g），为52个中心之中最高。
20世纪90年代，在INTERSALT研究结果基础之上，另外一项所采用方法的标准化程度和质量控制措施更为严格的国际合作研究——INTERMAP研究在中国、日本、美国和英国4个国家展开，目的是探究宏量及微量营养素的摄入与血压之间的关系［26］。来自这4个国家的4680名40～59岁成年人参与了本项研究，研究采用2次24小时尿电解质测定（由比利时统一的中心实验室完成）并结合4次24小时膳食情况调查更为全面准确地估计研究对象的食盐摄入量。中国的北京、山西以及广西的3个农村人群参与了本次横断面的调查，共有839名研究对象入选。本研究中关于钠摄入与血压的结果与INTERSALT研究结果具有一致性，中国人群24小时尿钠分别为5633mg/d（男性人群，相当于食盐摄入14.33g/d）与4839mg/d（女性人群，相当于食盐摄入12.31g/d）［27］，均显著高于其他3个国家；中国人群平均收缩压为121.3mmHg（标准差17.4mmHg），亦为四国最高。即使在肥胖流行程度远低于欧美国家的情况下，血压水平仍然处于较高值，提示了高盐摄入对于中国人群血压的关键影响［27］；而血压水平的偏高以及高血压流行导致了更多脑卒中与死亡的发生，间接提示脑卒中在我们国家的高发可能与高盐的摄入存在关联。
我国北方盐摄入水平和血压平均水平都远高于南方。对于INTERMAP来自中国的3个人群样本（2个北方人群，1个南方人群）进行的分地区分析结果显示［28］，在调整了体重指数以及其他协变量后，我国南北地区收缩压差异的66%能够被钠、钾离子摄入水平的不同所解释，同时，仅钠摄入水平的差别就能够解释南北地区收缩压差异的1/3。由此可见，我国南北地区血压水平存在差异的一个重要原因便是食盐摄入的不同。这也从另外一个角度证实了食盐摄入与高血压之间的关联性。
去年《新英格兰医学杂志》上发表的PURE Study［10］，是18个国家超过10万人参与的人群观察性研究，分析了钠摄入与血压的关系，回归分析发现每增加1g钠（2.5g食盐）摄入，收缩压升高2.11mmHg，舒张压升高0.78mmHg，与之前的研究结论存在一致性；但他们同时报道了钠摄入与血压关联性的大小与钠摄入水平有关（存在交互作用）：每日钠摄入超过5g钠组（12.7g食盐），每升高1g钠（2.5g食盐）摄入，收缩压升高2.58mmHg；每日钠摄入3～5g钠（7.6～12.7g食盐）组，收缩压升高1.74mmHg；而钠摄入在3g钠（7.6g食盐）以下组，收缩压升高0.74mmHg。因此这个研究也认为减盐应该重点关注高钠摄入人群。这一研究发表之后，也引起了很多争议，尤其对于观察性研究方法的讨论以及食盐摄入量——暴露水平估计的讨论，本文后面的部分会对争议进行详细介绍。
（三）人群限盐试验干预性研究
尽管观察性研究提供了大量有关盐的摄入量与血压关系的科学证据，但最令人信服的证据，来自干预试验性研究，如随机对照临床试验。根据减盐方式的不同，可以分为单纯性限制食盐的摄入，和通过低钠代用盐来减少食盐摄入两种方式，下面分别回顾分析。
1.单纯性限制食盐摄入的干预性试验
在单纯性减盐干预的临床试验之中，最为著名的研究之一为DASH-Sodium（Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium）研究［29］。这是一个随机交叉设计的对照试验，对比不同饮食模式（DASH饮食和普通饮食）以及不同食盐摄入水平下的血压值差异。食盐摄入分为高、中、低三档依次进行，每一档次的盐摄入持续30天。研究结果发现不论DASH饮食模式干预组或是普通饮食模式对照，研究对象收缩压均随着盐摄入的减少（高盐摄入→中等盐摄入→低盐摄入）呈依次显著降低的趋势，清楚呈现了食盐摄入与血压改变的剂量-反应关系，而且在任何种族、性别以及基线血压水平的研究参与者之中均能够观察到这种规律。
TOHP（the Trials Of Hypertension PreventionⅠandⅡ）系列随机对照试验，研究了减少食盐摄入与其带来的血压改变，且干预持续时间相对较长：TOHPⅠ干预（共8组，包括减盐、体重控制、压力管理三个生活方式干预组，4支营养素补充干预组以及对照组）持续18个月［30，TOHPⅡ干预（2×2析因设计，包括体重控制组、减盐干预组、减重及减盐共同干预组以及对照组）持续36～48个月［31］，因此可以前瞻性地观察限盐的较远期效应。两个试验均观察到了减盐干预组血压水平以及高血压发生风险的显著性降低（TOHPⅠ：收缩压降低1.7mmHg，P<0.01；TOHPⅡ：6个月时，减盐组和共同干预组收缩压分别降低2.9mmHg和4.0mmHg，P<0.001；36个月时，收缩压分别降低1.2mmHg和1.1mmHg；48个月时，各干预组的高血压发生相对风险均低于对照组，共同干预组相对危险度RR=0.78，P<0.02；减盐干预组RR=0.82，P<0.05）。
一项包含有34个临床试验的Meta分析［32］（包括22个在高血压患者中的研究，12个在健康人群中的研究）发现，不论是在高血压人群或是健康人群中，持续较长时间（减盐干预持续时间不低于4周）、中等程度地减少食盐摄入（平均减少食盐摄入75mmol/d，即4.4g/d）均能够显著降低血压水平（高血压人群收缩压降低5.39mmHg，健康人群收缩压降低2.42mmHg），而且血压降低的程度和减少盐摄入的幅度存在显著的剂量-反应关系：盐摄入降低越多，血压降低幅度也越大。另外一项Meta分析，纳入了167项盐与血压关系的试验研究［33］，同样发现，不论研究对象是否患有高血压，不论种族，减少食盐摄入都能够显著降低血压的水平。
2.人群低钠代用盐试验性研究
虽然减少食盐被证实有明确的降压作用，也被明确作为降压的治疗性生活方式之一写入了美国JNC7版高血压防治指南，但在实际生活中习惯了长期高盐饮食的人群减盐并不容易。考虑到钠的摄入量与血压存在正向关联，而钾的摄入与血压存在负向关联，用氯化钾代替普通食盐中的部分氯化钠来达到减少钠摄入、提高钾摄入的低钠代用盐应运而生。不同低钠盐产品中氯化钠被替代的比例不尽相同，从低于30%到超过50%不等，有部分的产品还包含一部分比例的镁盐，尽管镁离子不存在单独降压的作用，但其存在可以减少钠盐的摄入，并能改善过多的氯化钾可能导致的食盐口感（涩味）的变化。
2004年，为了确证并评价低钠代用盐降低血压的效果，一项全球规模最大、干预时间最长的随机双盲对照试验——中国代用盐研究在我国北方6个农村地区展开［34］。研究选取了608名心血管病高危个体（平均年龄60岁），干预组给予低钠代用盐（氯化钠65%，氯化钾25%以及10%硫酸镁），对照组提供普通盐（99%氯化钠）。在干预随访12个月后，干预组血压对比对照组血压降低5.4mmHg（P=0.001）。研究者在其中两个协作中心的187名研究对象中又做了更为深入的研究，发现干预组外周与中心动脉的收缩压均显著降低（外周7.4mmHg，P=0.009；中心6.9mmHg，P=0.011），并发现脉搏波反射时间延长。这说明低钠盐不仅仅降低了血压的水平，也同时改善了血管的弹性［35］。研究者还对低钠盐的耐受程度做了分析，发现低钠盐能够被研究对象良好地接受［36］。低钠代用盐随机对照试验的结果为我们提供了减少食盐摄入的一种新思路，也显示了低钠代用盐作为一种有效且易于接受的减盐干预方式的实际应用潜力。
二、食盐摄入与心血管结局关系的科学证据
尽管过量的食盐摄入导致血压上升已经被大量的科学证据所证实，但学界仍有不同的声音质疑血压作为食盐摄入与心血管事件关联中的替代结局指标（surrogate outcome）的合理性。他们声称，限盐的确可以带来血压的改善，但这种改善未必能最终转化为心血管事件发生率的降低，以此阻挠全人群的减盐行动。考虑到巨大的成本和可行性，现在还没有任何已经发表的大型随机对照临床试验来直接检验限盐是否能够带来心血管结局的获益，但也已经有一些研究能够提示限盐所带来的心血管系统的保护作用。
在上面提到的TOHP试验中，研究者在原始试验结束之后对研究人群进行了10～15年的随访，发现限盐干预组的心脑血管事件发生风险降低 25%（RR=0.75，95% CI：0.57～0.99，P=0.04，调整年龄、性别、种族等相关变量）至30%（RR=0.70，95% CI：0.53～0.94，补充调整基线盐摄入及体重）［37］，说明限盐的干预能够使心脑血管系统远期获益。
另外一项研究来自于我国台湾地区学者进行的关于低钠富钾代用盐的整群随机对照试验研究［38］，将一家养老院的5个厨房随机分为两组，其中干预组厨房使用富钾代用盐（49%氯化钠，49%氯化钾和2%其他添加剂），对照组厨房使用普通盐（99.6%氯化钠和0.4%其他添加剂），共有1981名研究对象纳入研究，平均随访31个月。研究结果显示，富钾盐干预组降低了约41%的心血管疾病死亡风险（危险比值HR=0.59，95% CI：0.37～0.95）。干预组比对照组各年龄别期望寿命增加了0.2～0.9年，而且发现干预组的老人在心血管疾病住院治疗费用比对照组的老人平均减少了约426美元/年。富钾盐对于总死亡的风险也有一定作用（危险比值HR=0.9），但是未达到统计学上显著的水平。由此可见，减少食盐摄入并补充钾的摄入，不仅能够降低血压水平，还能够进而减少心血管疾病所导致的死亡。
三、近期国际上关于限盐的争议
除了大量已经发表的研究为限盐带来血压水平及心血管结局的改善提供佐证，2011年起陆续在《美国高血压杂志》（AJH），《美国医学会杂志》（JAMA）以及美国《新英格兰医学杂志》（NEJM）等杂志上发表的数篇关于钠摄入与心血管健康结局关联的研究提出了一些不同的观点［7-12］，由于这些杂志均在医学领域具有较强的影响力，导致一时之间质疑全民减盐干预的声音占据了各大媒体的版面。
要想了解这些争议的来源，需要首先判断这些研究的质量，对这些证据进行分级，然后判断它们是否足够影响整个的限盐科学证据体系。
先看三篇原创性研究的文章，三个研究均为观察性研究。第一项研究是基于欧洲的两个基因研究队列［9］，随访3681名研究对象7.9年，食盐摄入水平由24小时尿钠来进行估计，依据尿钠水平分为低、中、高三组，发现心血管的死亡随尿钠的上升反而降低。这一研究引起了很大争议，尤其是对于其研究的评判［39］，包括研究样本量限制以及研究对象偏年轻，导致结局事件数不足，如总共的心血管死亡数仅有84例，统计效能不足；此外，其对于尿钠的估计存在偏倚，导致错分，比如较大一部分研究对象未能提供24小时尿液的样本或未能提供完全的24小时尿液样本等。从这些角度分析，该研究证据层级较弱。
另外两个研究由相同的主要研究者主导，其中一项依托于两个药物临床试验队列（均为心血管患者，总样本量n=28 880）［7］，另外一项就是之前提到的PURE队列的随访结果（总样本量n=101 945，源自17个国家）［12］，两篇都得到了类似的结果，即研究者认为盐摄入量与心血管事件的关系是“J形”曲线，以钠摄入4.00～5.99g作为参照组（即盐摄入10～15g），过高的钠摄入与过低的钠摄入组其心血管事件发生率均升高。单粗略来看，结果似乎可圈可点：来源于大样本人群研究，有来源于一般社区人群的队列也有特殊人群队列，涉及多个国家协作，钠摄入通过尿钠来估计，结局事件通过监测系统收集等。但从研究的细节来看，还是有很多值得推敲的地方。最主要的争议还是来自暴露水平的估计，尤其是在这两个研究之中，尿液样本均来自点尿样，即一次性的留置尿液样本。比如有学者指出，即使1次标准化操作的24小时尿液样本收集也不能准确反映个体的食盐摄入水平［40］，更何况一次性的点尿样，以及这两篇文章中用于点尿样估计24小时尿钠水平的Kawasaki公式也有误，并且队列研究之中可能存在的一些方法学问题，比如其他混杂因素的影响（营养素摄入之间的共线性等）、观察性研究中的因果关系倒置问题（如摄入钠少是心血管病或高危因素出现后的结果，而非原因，比如高血压患者发现自己有高血压之后减少了钠的摄入）等。这些问题的存在大大减弱了这两个研究证据的层级，所以不能通过这两个研究就得到“过低的盐摄入水平（<7.5g/d）导致更高的心血管死亡率”或者“限盐会对心血管系统带来更多危害”这样的结论。
再来看引起广泛争议的两篇Meta荟萃分析，第一篇发表于2011年［8］，纳入7项随机对照试验，结论认为没有充分证据显示通过减盐能够显著减少全死因死亡和心血管事件及卒中，以及在心衰患者中限盐导致了更高的全死因死亡，作者考虑到总体样本量限制，总共纳入6250名研究对象，665例死亡，呼吁再进行更为大规模的临床试验——以硬结局指标作为终点指标来最终确认。这一篇荟萃分析也引发了广泛争议，质疑包括纳入的研究之间人群构成存在明显的异质性（如纳入了合并复杂临床情况的心衰患者研究），因此结论可靠性值得怀疑。有学者将在心衰患者中开展的研究排除后重新荟萃分析，得到了完全相反的结论，即发现限盐能够显著降低心血管事件和卒中发生 20%（RR=0.8，95% CI：0.64～0.99）［41］。第二篇荟萃分析发表于2014年，纳入了25项观察性研究，总样本量n= 274 683，得到的结果与上面提到的两篇大样本观察性研究类似（当然这篇荟萃分析也纳入了2011年发表的观察性研究，所占比重超过10%），即盐摄入与心血管疾病的发生是U形或J形曲线［11］。可能的质疑点也包括上面提到的那几点，比如暴露测量的准确性以及观察性研究的因果倒置等。
鉴于以上的争议，美国国家科学院的医学研究所对现在的科学证据进行了评估，其报告指出，尚未有足够充分的证据对低于2300mg/d的钠摄入（约等于食盐摄入6g）是否增高或降低心血管疾病的发生率做出判定［13］。
但同时，美国心脏病协会（AHA）也多次发表专家共识［18，19］，肯定减盐干预的有效性已经得到了充分的证据支持。至于要通过随机对照临床试验来证实限盐能够降低硬结局指标的呼声，出于研究周期及经济成本、可行性等方面的考虑，这样的试验尚未能开展，但这不应成为延缓全民减盐行动的理由。由此可见，各个机构关于限盐的最终结论也会存在不同。
考虑到这些争议，以及限盐与心血管事件的前瞻性大规模随机对照试验性研究存在空白区，由本文的笔者之一牵头的 The China Salt Substitute and Stroke Study（SSaSS）即中国代用盐干预与卒中发生的关联性研究正在我国北方五省以及西藏地区的600个农村村落展开，目标样本量为21 000人，直接通过大规模的随机对照试验，来为这一议题提供直接科学证据。
四、关于限盐的共识
在美国国家科学院的医学研究所的报告中虽然提出低于2300mg/d的钠摄入（约等于食盐摄入6g）的效果待进一步评估，但报告也明确指出过量的食盐摄入导致心血管疾病发生率的上升，其科学证据是具有一致性的［13］，所以限制过量的食盐摄入非常必要。而现在的实际情况则是，在很多的国家，平均盐摄入远超 6g/d，过量食盐摄入极为普遍，从某种意义上讲，减盐所带来的获益远超可能的风险，因此全民减盐行动势在必行。
在2011年联合国关于慢性非传染性疾病的高级别会议中，为实现到2025年减少因慢性非传染性疾病导致的过早死亡（premature death）25%，减盐行动被推荐为三大具有优先级的举措之一［42］。而世界卫生组织最近公布的指南，也推荐到2025年减少食盐摄入30%并最终达到成人5g/d的目标（儿童中则应该更低）。
同样，我国居民人均的食盐摄入量，远远超过推荐的摄入量，比其他西方国家更为严重，比如INTERSALT和INTERMAP研究都显示我国北方地区盐摄入量将近15g/d，为各个国家中最高值；以及近期在山东进行的调查也显示此研究人群的食盐摄入为13.4g/d［43］，可以预期，即使实现少量（比如降低2g/d）的人群规模减盐，也能够给人群带来巨大的心血管获益。关于食盐摄入，我国的问题不是摄入过少，而是摄入过多。而减盐措施的普遍降压作用，对于维持全人群血压处于理想水平（<120/80mmHg）的意义重大，并能减少心血管事件的发生。因此，减少人群食盐摄入量应是我国预防和控制心血管病的一个重要策略，甚至是首要策略之一。
（颜力 武阳丰）
参考文献
［1］ He FJ，MacGregor GA. Reducing population salt intake worldwide：From evidence to implementation. Prog Cardiovasc Dis，2010，52：363-382.
［2］ He FJ，MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens，2009，23：363-384.
［3］ Bibbins-Domingo K，Chertow GM，Coxson PG，et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med，2010，362：590-599.
［4］ Coxson PG，Cook NR，Joffres M，et al. Mortality benefits from us population-wide reduction in sodium consumption：Projections from 3 modeling approaches. Hypertension，2013，61：564-570.
［5］ World Health Organization. Reducing salt intake in populations：Report of a who forum and technical meeting，5-7 october 2006，Paris，France.
［6］ Webster JL，Dunford EK，Hawkes C，et al. Salt reduction initiatives around the world. J Hypertens，2011，29：1043-1050.
［7］ O’Donnell MJ，Yusuf S，Mente A，et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. Jama-J Am Med Assoc，2011，306：2229-2238.
［8］ Taylor RS，Ashton KE，Moxham T，et al. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease：A meta-analysis of randomized controlled trials（cochrane review）. Am J Hypertens，2011，24：843-853.
［9］ Stolarz-Skrzypek K，Kuznetsova T，Thijs L，et al. Fatal and nonfatal outcomes，incidence of hypertension，and blood pressure changes in relation to urinary sodium excretion. Jama-J Am Med Assoc，2011，305：1777-1785.
［10］ Mente A，O’Donnell MJ，Rangarajan S，et al. Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med，2014，371：601-611.
［11］ Graudal N，Jurgens G，Baslund B，et al. Compared with usual sodium intake，low-and excessive-sodium diets are associated with increased mortality：A meta-analysis. Am J Hypertens，2014，27：1129-1137.
［12］ O’Donnell M，Mente A，Rangarajan S，et al. Urinary sodium and potassium excretion，mortality，and cardiovascular events. N Engl J Med，2014，371：612-623.
［13］ Strom BL，Yaktine AL，Oria M，et al. Sodium intake in populations：Assessment of evidence. Pittsburgh：the National Academies Press，2013.
［14］ Cholesterol，diastolic blood pressure，and stroke：13 000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration.Lancet，1995，346：1647-1653.
［15］ Klag MJ，Whelton PK，Randall BL，et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med，1996，334：13-18.
［16］ Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al. Seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure. Hypertension，2003，42：1206-1252.
［17］ Lawes CM，Vander Hoorn S，Rodgers A，et al. Global burden of blood-pressure-related disease，2001. Lancet，2008，371：1513-1518.
［18］ Appel LJ，Frohlich ED，Hall JE，et al. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke a call to action from the american heart association. Circulation，2011，123：1138-1143.
［19］ Whelton PK，Appel LJ，Sacco RL，et al. Sodium，blood pressure，and cardiovascular disease further evidence supporting the american heart association sodium reduction recommendations. Circulation，2012，126：2880-2889.
［20］ Susic D，Varagic J，Frohlich ED. Cardiovascular effects of inhibition of renin-angiotensin-aldosterone system components in hypertensive rats given salt excess. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2010，298：H1177-H1181.
［21］ Elliott P，Walker LL，Little MP，et al. Change in salt intake affects blood pressure of chimpanzees：Implications for human populations.Circulation，2007，116：1563-1568.
［22］ Matavelli LC，Zhou X，Varagic J，et al. Salt loading produces severe renal hemodynamic dysfunction independent of arterial pressure in spontaneously hypertensive rats. Am J physiol Heart Circ Physiol，2007，292：H814-H819.
［23］ Frohlich ED，Susic D. Sodium and its multiorgan targets. Circulation，2011，124：1882-1885.
［24］ INTERSALT Cooperative Research Group. Intersalt：An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt cooperative research group. BMJ，1988，297：319-328.
［25］ Elliott P，Stamler J，Nichols R，et al. Intersalt revisited：Further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. Brit Med J，1996，312：1249-1253.
［26］ Stamler J，Elliott P，Dennis B，et al. Intermap：Background，aims，design，methods，and descriptive statistics（nondietary）. J Hum Hypertens，2003，17：591-608.
［27］ Zhou BF，Stamler J，Dennis B，et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in china，japan，united kingdom，and united states in the late 1990s：The intermap study. J Hum Hypertens，2003，17：623-630.
［28］ Zhao L，Stamler J，Yan LL，et al. Blood pressure differences between northern and southern chinese：Role of dietary factors：The international study on macronutrients and blood pressure. Hypertension，2004，43：1332-1337.
［29］ Sacks FM，Svetkey LP，Vollmer WM，et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension（dash）diet. New Engl J Med，2001，344：3-10.
［30］ The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the trials of hypertension prevention，phase i. JAMA，1992，267：1213-1220.
［31］ Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The trials of hypertension prevention，phase ii. The trials of hypertension prevention collaborative research group. Arch Intern Med，1997，157：657-667.
［32］ He FJ，Li J，Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure：Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ，2013，346：f1325.
［33］ Graudal NA，Hubeck-Graudal T，Jurgens G. Effects of low-sodium diet vs. High-sodium diet on blood pressure，renin，aldosterone，catecholamines，cholesterol，and triglyceride（cochrane review）. Am J Hypertens，2012，25：1-15.
［34］ Li N，Neal B，Wu YF，et al. Salt substitution：A low-cost strategy for blood pressure control among rural chinese. A randomized，controlled trial. J Hypertens，2007，25：2011-2018.
［35］ Hu JH，Jiang XJ，Li N，et al. Effects of salt substitute on pulse wave analysis among individuals at high cardiovascular risk in rural china：A randomized controlled trial. Hypertens Res，2009，32：282-288.
［36］ Li N，Prescott J，Wu YF，et al. The effects of a reduced-sodium，high-potassium salt substitute on food taste and acceptability in rural northern china. Brit J Nutr，2009，101：1088-1093.
［37］ Cook NR，Cutler JA，Obarzanek E，et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes：Observational followup of the trials of hypertension prevention（tohp）. BMJ，2007，334：885-888.
［38］ Chang HY，Hu YW，Yue CS，et al. Effect of potassium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr，2006，83：1289-1296.
［39］ Salt and cardiovascular disease mortality. Lancet，2011，377：1626.
［40］ He FJ，Ivkovic V，Jelakovic B，et al. Estimation of sodium excretion should be made as simple as possible，but not simpler：Misleading papers and editorial on spot urines. J Hypertens，2015，33：884-886.
［41］ He FJ，MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk：Meta-analysis of outcome trials. Lancet，2011，378：380-382.
［42］ Beaglehole R，Bonita R，Horton R，et al. Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet，2011，377：1438-1447.
［43］ Ge Z，Guo XL，Chen XR，et al. Association between 24 h urinary sodium and potassium excretion and the metabolic syndrome in chinese adults：The shandong and ministry of health action on salt and hypertension（smash）study. Brit J Nutr，2015，113：996-1002.