9　胸痹通用药

薤白　桂枝　附子　肉桂　三七　丹参　麝香　山楂　川芎　延胡索　降香　苏合香　檀香　枳实　瓜蒌（半夏）　

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得安卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，甚则心痛彻背，背痛彻心。如西医学之冠心病心绞痛、心肌梗死等即属于本病的范畴。其成因与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等有关。病位在心，也关涉脾肾。病机总属本虚标实，本虚为阴阳气血亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。故治疗多活血化瘀、辛温通阳、豁痰开结，或温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。总之，当明了标本虚实，相机择药，或祛邪，或扶正，或扶正祛邪，标本兼治。

所取功效及主治特点简括

机制分析与临床应用简述

薤白辛散滑利，苦降燥湿，温通散寒。对寒湿痰浊凝聚胸中而致胸阳不振，胸痹疼痛者，薤白辛温能够散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结；苦温能够燥寒湿及痰浊，畅胸中之气机。寒邪去则胸阳伸，痰湿除则气机畅，故为治胸痹之要药。主用于寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹，常与瓜蒌等同用，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）等治胸痹方剂，皆以本品为主药。若痰瘀互结之胸痹，又多与丹参、川芎等配伍。

气虚者慎服。上消化道溃疡患者不宜多服和久服。煎服，5~9g。

薤白是一种防治血栓性心血管疾病的良药。薤白提取物对实验动物心肌缺氧、缺血及缺血再灌注心肌损伤有保护作用；并能明显降低血清过氧化脂质，抗血小板凝聚，降低动脉脂质斑块，可预防实验性动脉粥样硬化。

桂枝辛甘而温，辛温能温通经脉，散寒止痛；甘温能扶助阳气，振奋心阳。辛散温通，行里达表，可温通一身之阳气，疏通全身之气血。入心经，可助心阳，通血脉；温胸阳，散寒凝。寒凝消散，心脉畅通，胸阳振奋则胸痹自解。故适宜于寒凝心脉，胸阳不振，心脉瘀阻之胸痹心痛，常与枳实、薤白等同用，如枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）。

本品辛温助热，易伤阴动血，故阴虚火旺者当忌用。孕妇及月经过多者慎用。煎服，3~9g。

本品能增加冠状动脉血流量，同单纯益气和益气养阴活血的汤剂对照，其效果均优于对照组。临床证实，桂枝能改善心肌供血、供氧及临床症状，具有温通心阳，推动血行的作用，是治疗冠心病不可缺少的药物。

附子辛甘温煦，其性善走，能通行十二经脉，补益一身阳气，且尤善峻补肾阳。肾为元阳，对各个脏腑组织起着温煦、生化的作用，肾阳不足，则诸脏之阳皆可受损，附子在上能助心阳以通脉，在下能补肾阳以益火，肾阳充足则心阳不衰，心阳得助，则阴寒得散，心脉能通，胸痹心痛自然可除。而且附子补阳之中，又善能散寒止痛，故适用于心阳衰弱，阴寒凝滞之胸痹心痛，可配人参、桂枝等同用。若寒湿凝胸，胸痛剧烈，伴有筋脉拘挛者，又多与薏苡仁同用，如薏苡附子散（《金匮要略》）。

本品有毒，内服须炮制，不宜过量，煎服，3~15g。宜先煎0.5~1小时，至口尝无麻辣感为度。孕妇及阴虚阳亢者忌用。反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。

本品注射液和水溶部分对急性心肌缺血有明显的保护作用，能延长小鼠耐缺氧时间。

肉桂辛甘，大热。甘热可助阳补虚，辛热能散寒止痛。且尤长于补助肾阳而益火消阴，散寒止痛而温通血脉。阳气得以温补，阴寒得以消散，心脉疏通，胸痹心痛自然可解。故常用治胸阳不振，寒邪内侵之胸痹心痛，多与附子、干姜等同用，如桂附丸（《寿世保元》）。

阴虚火旺，里有实热，血热妄行之出血及孕妇忌用。畏赤石脂。煎服，1~4.5g，宜后下或焗服；研末冲服，每次1~2g。

肉桂水提物及挥发油能改善心肌缺血，对心肌具有保护作用。肉桂制剂能扩张血管，促进血液循环，增强动物耐缺氧能力，增加冠脉血流量，使血管阻力下降，改善急性心肌缺血引起的心电图变化。

附子与肉桂均能补火助阳，散寒止痛，用治胸阳不振，寒邪内盛之胸痹心痛。然附子辛热燥烈，补阳又能回阳，尤宜于心阳衰弱，阴寒凝滞之胸痹心痛；肉桂甘热温和，长于通经脉，散寒凝，主用于胸阳不振，寒邪内侵之胸痹心痛。

三七始载于《本草纲目》，李时珍言其有“散血、定痛”之功。后世本草记载，用其治疗瘀阻出血，跌打损伤，瘀血肿痛奏效甚捷。近代取其活血定痛之功，用治心脉瘀阻之胸痹也效果尤佳，而且三七活血定痛之中，又有补虚强壮之力，使活血而不伤正，补虚而不腻滞，故对心脉瘀阻之胸痹心痛尤为适宜。若体质虚弱者，用之还可起到扶正祛邪之效。如治疗心阴不足，胸痹心痛的滋心阴口服液（《中国药典》），即由本品与麦冬、赤芍、北沙参所组成。

孕妇慎用。多研末吞服，1~1.5g；煎服，3~10g，亦入丸散。

本品注射液、提取物及有效成分均能显著增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。其多种有效成分对心肌缺血有保护作用，对大鼠心脏缺血再灌注损伤也有保护效应，可使心肌梗死范围明显缩小。

丹参苦而微寒，归心肝，入血分。其虽有参之名，但补血之力不足，活血之力有余，通过活血祛瘀，使瘀血得去而新血复生，瘀血得去而血脉通畅。新血复生则心脉充盈，血脉通畅则胸痹自愈。故适宜于心脉瘀阻之胸痹心痛，可与檀香等同用，如丹参饮（《医学金针》）。现临床治疗胸痹、胸闷，冠心病、心绞痛的多种中成药，如复方丹参片、复方丹参滴丸、冠心丹参片（《中国药典》）等，皆以之为主而组成。

反藜芦。孕妇慎用。煎服，5~15g。用治心脉瘀阻之胸痹心痛宜酒炙用。

本品能扩张冠脉、增加冠脉血流量、改善心肌缺血、促进心肌缺血或损伤的恢复，缩小心肌梗死的范围；能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用；能抑制动脉粥样硬化斑块的形成；改善微循环，促进血液流速；还能扩张血管；对抗血栓形成。

麝香辛温芳香。辛散温通，芳香走窜，而且气味极香，走窜甚烈，十二经络无处不达。入心经，能通利心脉之壅塞，畅行血中之瘀滞，开心脉，祛瘀滞，通经络而止疼痛，故为治心腹暴痛之佳品，适宜于心脉瘀阻之胸痹，可配木香、桃仁等同用，如麝香汤（《圣济总录》）。若气虚血瘀，胸痹、心痛者，亦可与人参等同用，如现用治冠心病心绞痛及心肌梗死的中成药灵宝护心丹、麝香保心丸（《中国药典》）等。

孕妇忌用。入丸散，每次0.03~0.1g。不宜入煎剂。

本品具有明显的强心作用，能兴奋心脏，增加心脏收缩振幅，增强心肌功能；对由于血栓引起的缺血性心脏障碍有预防和治疗作用。

山楂酸甘而微温，入脾胃肝经。其不仅为消肉食积滞之要药，并可入肝经，行气散结而消滞，活血祛瘀而止痛，使气血通畅，瘀滞消散，瘀阻疼痛自然而愈。故适宜于瘀滞胸胁疼痛，常与川芎、桃仁等同用。近年取其活血行气止痛之功，用治气滞血瘀，心脉瘀阻之胸痹有较好疗效。

脾胃虚弱而无积滞或胃酸分泌过多者应慎用。煎服，10~15g，大剂量30g。

本品提取物能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，保护心肌缺血缺氧；并能降血脂，消除冠状动脉的脂质沉积、弹性纤维断裂、缺损、溃疡及血栓形成，降低动脉粥样硬化的发生率；并有强心，抗心律失常等作用。

川芎辛温，归肝胆心包经。辛能行散气滞，温能通畅血脉，为“血中之气药”，能通达气血，具有活血行气之功。气血流行，血脉通畅，“通则不痛”，故又有较好的止痛之效。适宜于气滞血瘀，心脉瘀阻之胸痹心痛，常与三七、丹参等同用。如治疗瘀血阻滞，胸痹心痛；及冠心病，心绞痛的舒胸片（《中国药典》），即本品配三七、红花所组成。

阴虚火旺者及孕妇当慎用。煎服，3~9g。

川芎及川芎嗪等成分能扩张冠脉、增加冠脉血流量，改善心肌的血氧供应，并降低心肌耗氧量；能抑制血小板凝聚，预防血栓的形成；对实验性心梗有缩小梗死范围、减轻病变程度、减少心肌坏死的作用。

延胡索辛苦而温。辛能行散，苦能降泄，温能通利，能行血中气滞，气中血滞，具有活血，行气，止痛之功，专治一身上下诸痛。而且无论何种原因所致的痛证，均可配用，尤以气滞血瘀之痛证最为适宜。故有“活血化气第一品药”之称。用治气滞血瘀，心脉瘀阻之胸痹心痛，常与丹参、桂枝等配伍，多有捷效，证验了“心痛欲死，速觅延胡”（《雷公炮炙论》）之论。

《本草品汇精要》云：“妊娠不可服”。煎服，3~10g；研粉吞服，每次1~3g。

本品有显著镇痛、麻醉作用。能提高常压下实验动物对缺氧的耐受能力，延长高耗氧状态下的存活时间。能扩张冠状血管、提高冠脉血流量、改善心肌营养性血流量、改善心肌缺血、坏死程度。并能缩小心肌梗死的范围。还能对抗乌头碱所致的心律失常等。

川芎与延胡索均能活血，行气，止痛，常用治气滞血瘀，心脉瘀阻之胸痹心痛。然川芎活血行气之力胜于延胡索；延胡索止痛之力胜于川芎。

降香味辛性温，气味芳香。味辛，能散能行而消散瘀滞；性温，能温通血脉而理气化瘀。气行瘀散则血脉畅通而疼痛止。故有化瘀、理气、止痛之功，可用治血瘀气滞之胸胁心腹疼痛。如《本草经疏》治上部瘀血停滞胸膈，即单用本品为末煎服。临证亦可配川芎、丹参等同用，如治疗冠心病心绞痛的冠心Ⅱ号方（《新编药物学》）。又如《中国药典》所载的治疗气滞血瘀，胸痹，心痛；及冠心病，心绞痛，心肌梗死的精制冠心片、精制冠心颗粒均由降香配丹参、川芎等组成。

血热出血证忌用。煎服，3~6g，宜后下；研末吞服，每次1~2g。

本品所含挥发油及芳香水可明显抑制大鼠实验性血栓的形成。黄檀素有微弱的抗凝作用，能显著增加冠脉血流量，减慢心率，轻度增加心跳振幅，不引起心律不齐。

苏合香辛香气烈，温通走窜。辛香能够辟秽化浊，温通能够祛寒止痛，故能辟一切秽浊之气，通一身诸窍脏腑，具有芳香辟秽，祛寒止痛之功。适宜于痰浊、寒凝血瘀或寒凝气滞之胸腹冷痛满闷，常与冰片等同用，如苏合香丸（《和剂局方》）、冠心苏合丸（《中国药典》）。

性燥温散，阴虚多火者忌服，孕妇慎服。入丸散，0.3~1g。不入煎剂。

本品能增强耐缺氧能力，对实验性心肌梗死可减慢心率、改善冠脉流量、降低心肌耗氧；并对实验动物血小板聚集有显著抑制作用。临床研究中以本品为君药的制剂，用治冠心病、心绞痛等，有效率可达90%上下。

檀香辛温芳香。辛能行散，温能祛寒，芳香通利。既善理脾胃滞气，又善调膈上诸气。气行温通则通而不痛，故具有散寒行气止痛之功，为祛寒利膈宽胸之常用品，适宜于寒凝气滞之胸痹绞痛，可配荜茇、延胡索等同用，或与苏合香等配伍，如冠心苏合丸（《中国药典》）。

阴虚火旺者慎用。煎服，2~5g，宜后下；入丸散，1~3g。

临床研究以本品为主，配荜茇、细辛等制成滴丸，在心绞痛发作时含服，有较好疗效。

枳实苦泄沉降，辛行利气，力强性烈，奏效急速。功能行气化痰以消痞，破气除满而止痛，为通塞破气之要药。气行痰消则痞胀除，气利胸畅则疼痛止，上焦痰饮得除，胸中闭塞得通，胸阳振奋，胸痹自解，故主治胸阳不振，痰阻胸痹之胸中满闷、疼痛，多与薤白、桂枝等同用，如枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）。若与黄芪、党参等配伍，亦可用治胸痹气虚，痰瘀交阻之心痛、心悸、胸闷等症，如心通口服液（《中国药典》）。

孕妇慎用。煎服，3~9g，大剂量可用至30g。炒后性较平和。

本品可抑制血栓的形成，其煎剂或酊剂静脉注射对动物离体心脏有强心作用。枳实及其有效成分具有使冠脉流量显著增加，冠脉阻力指数及动静脉氧分压差明显降低，心肌收缩力增强等作用。

瓜蒌甘微苦而寒。甘寒质润，苦寒降泄，入肺胃大肠经，既能上清肺胃之热而涤痰导滞，又能宽中下气以开胸散结。上焦痰阻则下焦不通，瓜蒌在下又能润肠通便，上下畅通则气机通利，痰浊下行则胸宽结散。故为化痰宽胸散结，治疗胸痹之要药。常用治痰气互结，胸阳不通之胸痹疼痛。然本品药性寒凉，故多与薤白、半夏等温通胸阳，温散寒凝的药物同用，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）。

反乌头。煎服，全瓜蒌10~20g，瓜蒌皮6~12g，瓜蒌仁10~15g。治疗胸痹多选用瓜蒌皮。

瓜蒌仁、瓜蒌皮及瓜蒌注射液均能扩张冠状动脉，增加冠脉流量；对实验所致大鼠急性心肌缺血有明显的保护作用，能显著缩小缺血再灌注心肌的梗死范围。临床研究用瓜蒌注射液、瓜蒌片剂治疗冠心病，也取得了较好疗效。

瓜蒌与半夏均能化痰，二者常同用治痰浊停滞胸中之胸痹，如瓜蒌薤白半夏汤。然瓜蒌性寒，又能利气宽胸散结，尤宜于痰热气滞闭阻胸中者；半夏性温，又能燥湿消痞散结，尤宜于痰浊壅滞闭结胸中者。

随证选药简则

血瘀心脉之胸痹，宜选用——三七、丹参、麝香、山楂、川芎、延胡索、降香、桂枝、肉桂、苏合香

气滞瘀阻之胸痹，宜选用——薤白、山楂、降香、檀香、枳实、瓜蒌、川芎、延胡索、苏合香

痰浊壅滞之胸痹，宜选用——薤白、苏合香、枳实、瓜蒌、半夏

寒凝心胸之胸痹，宜选用——薤白、苏合香、桂枝、肉桂、附子、檀香

寒凝气滞之胸痹心痛，最宜选用——薤白、檀香、苏合香

寒凝血瘀，胸阳不振之胸痹，最宜选用——桂枝、肉桂、苏合香

心阳衰弱之胸痹，最宜选用——附子

寒痰湿浊之胸痹，最宜选用——半夏、薤白、苏合香

痰热壅盛之胸痹，最宜选用——瓜蒌