二、辨证要求注意五大要点

上节介绍了诊断三大原则，这些原则的精神在辨证时必须贯彻，特别对几个辨证要点加以论述，以助于提高辨证的能力。

（一）证候详细确切是辨证的基础

根据“四诊合参”的原则，辨证不能只凭一个症状或脉象，仓促便下诊断，必须把四诊所得的证候结合起来，作为辨证的依据。四诊不全或不确切就容易出偏差，甚至误诊。在四诊过程中，要注意每一诊是否做到详细而确切，这也是非常重要的。证候是诊断的依据，依据越充足，下辨证的断语就越容易。因此，要求四诊要尽可能把疾病的证候详细地包括而无遗漏。当辨证出现可疑之点，便应掌握辨证的线索，细致地加以诊察和有目的地询问，务必把病人所有的证候全面找出来。否则，四诊虽具而不完备，辨证的基础可信度就不大。

病情有轻有重，证候的表现有简单的也有复杂的。有些病人只有两三个症状，有些病人症状很多，有些病人由于表达能力差，不能全部说出病情；有些病人由于神志的影响或隐私之故不能把病情讲清，甚至讲了一些假的情况；也有一些患者由于性格或其他原因，夸大了病情，或隐晦了某些症状，如男人的遗精、阳痿、早泄等症，女人的未婚而育等症。因此我们不能仅罗列了一连串的症状，便以为满足，必须注意症状的准确性，不能增加也不能减少。因为每个症状都是证据，特别是主症，必须掌握准确。如口渴，口渴欲饮者是热证；口渴不欲饮者是寒证；口渴欲饮而饮量多者是实热；口渴欲冷饮而饮量少者是虚热；亦有口渴不欲饮者是脾气虚，不能把津液输送到咽喉故也；口渴欲饮饮而吐，名曰水逆，是膈下有蓄水。

四诊的证候是依靠医生从病人身上观察得来的，因此所谓的准确性，就是要求医生客观地进行四诊，不能以主观臆测或疑似模糊的印象，作为真切的证候。这就要求我们熟练而准确地掌握四诊的方法。证候详细而确切，这就是辨证的第一要点。

（二）围绕主症进行辨证

辨证中必须要善于掌握主症。所谓主症，可能是一个或几个，这一症状或几个症状是疾病的主要环节，因此要围绕它来进一步辨证，根据它进行治疗，就会取得显著的疗效。例如，呕吐一症：有一病人初起头痛，恶寒，发热，呕吐。另一患者突然腹中绞痛，呕吐，四肢厥冷，有时吐蛔。又一病人，倦怠，疲倦，四肢无力，久病而吐不止，每于食后1～2小时即将大部分食物吐出，七八日始得大便秘结。以上述3例来看，虽然都具有呕吐这一症状，但所处的地位不同。第一例是外感病兼有呕吐，自然呕吐属于次要地位。第二例是蛔厥，呕吐与腹中绞痛处于相同重要的位置，两症都是主症。第三例是反胃病，呕吐症处于主要地位，如果本例无呕吐，反胃的诊断就不会成立。

掌握了主症，以主症为中心，再结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因、立法处方，从而取得明显的疗效。由此可见，主症是疾病的主要矛盾，解决的方法就是要首先解决主要矛盾的主要方面，主要矛盾得以解决，其他次要矛盾（兼症）就会迎刃而解了。围绕主症辨证，就是辨证的第二要点。

张炳厚临证总在四诊结束前询问病人，在所述症状中你最主要的症状是什么？目的在于准确地掌握主症，以利于围绕主症进行辨证。

（三）在病变发展过程中辨证

事物是在不断变化的，疾病的过程也是一个不断变化的过程。虽然是一种病，根据个体和条件的不同，就会出现不同的变化。即使同一个病人也随着时间的迁移而病机不断发展，更会因治疗而引起变化。例如，中医伤寒患者，今天病在太阳经，明天就可能到少阳或阳明经，或者昨天是表实，今天或因素体太虚或治疗不当而出现表虚或其他辨证。温病也是如此，今天病在气分，明天可能传变入营或入血。又如小儿稚阳之体五脏柔弱、易虚易实、易寒易热、变化甚速。所以古人有“走马看伤寒，回头看痘疹”之说，这是深刻体会之谈，足见疾病变化迅速，辨证就必须善于从变化中去识别。应该细察起病的原因，治疗经过，效果如何？审查目前疾病的病机如何。推断今后疾病的趋势如何？总之，必须把疾病看成是一个动的，而不是静止的过程，则辨证治疗时才能心灵手巧。

不仅治疗急性病应当如此，对慢性病也不例外。例如有一个病人患哮喘20年，在当地发病时非常怕冷，天气稍冷便发作，吐痰如泡沫，经过辨证诊为寒喘，用小青龙汤而见效。后到外省旅游时劳累发作不止，再服小青龙汤不但无效，气喘更甚，再细辨证，患者面色苍白，语言低微少力，稍一动作即喘作，喘时呼吸短促，视为气虚，遂以补气，投补中益气汤加减，而制止发作。数月后，又因闻煤气而喘又作，患者自配补气方服之无效，再诊患者面红口干，头痛胸闷，苔薄黄，脉弦数，诊为风热，用辛凉之剂，服后喘止。这一个病例，生动地说明了疾病的变化无常。总之，辨证必须心无成见，一切从证候的客观指标和内外环境的不同，灵活地进行辨证。病证未变，则辨证亦不变，病证已变，则辨证自应随之而变。在病变发展过程中辨证，就是辨证的第三大要点。

张炳厚在临证治疗慢性病或急重病过程中，特别在效果明显、症状体征逐步改善或消失的情况下，总要询问：你现在的主要症状是什么？如果主症变了，立法处方也随之而变。对于病情稳定又突然发作的病人，必问其诱因，诱因不同，处方也随之而异。他非常注意在病情的发展中进行辨证。

（四）个别的症状，往往是辨证的关键

前面讲的三个辨证要点是辨证的基础，至于个别的症状、脉象、舌苔，在辨证时是不是就不重要呢？个别与所有的症状其相互间的关系，应怎样对待呢？一般而言，个别的症状，是整个证候群的一个单位，也是由四诊所得，相加起来组成一个整体，在这个整体中的各种指征都比较统一，它们是互相补充的关系，能够得出一个比较一致的辨证结果，这是一般的辨证规律。例如，病人壮热或潮热，口渴引饮，腹满痛，大便秘结，小便短赤，脉沉数有力，舌苔黄。将这些症状结合起来辨证，便可得出里热实证的结论。但也有些病人，四诊所得，各有所主，问诊、望诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得，也有错杂征象，辨证互相抵触，不能得出一个统一的结论，这时应该怎么办呢？可以按八纲辨证的方法，从复杂的证候中，根据个别能够反映整个病机的症或脉或舌，而断然给予辨证的结论。

这一要点和上述“证候详细而确切，是辨证的基础”的精神并不矛盾，且足以互为补充。因为这决定性的一症、一脉或一舌，不能离开全部证候而孤立地存在。疾病有常有变，正如刘河间所说的“亢则害，承乃制。亢之过及，反似胜己之化”。所谓“胜己之化，”就是出现一些相反的假象（症状和病本不相符合）。在临证时这种现象并不少见，所谓“至虚有盛候”“大实有羸状”。更有一些病人，由于误治而病情变得相应复杂，因此辨证不仅可按正常的现象下判断，也可透过反常的证候下结论，但在反常的证候中，必须求得足以指示疾病之本质的一症、一脉、一舌，诊断才能准确。例如，喻嘉言有一病案：身热，目赤，异常大燥，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，索水，且脉已浮大。表面看来，无疑是一派热象，难怪前一医者，急欲治以承气汤。但喻嘉言透过这一串假象，见其索水到手，又止而不饮，脉象洪大无伦，而重按无力。他就凭这两点决定病属真寒假热证，处方用大温热之剂，因为这一串假象，故服法改为冷服。上举喻嘉言病案为真寒假热，此类病例在临床并不多见，在常见病中，也运用这一辨证要点。以舌诊为例，凡胃肠病见舌中无苔者，肯定是胃阴虚；舌尖红或舌尖无苔者，在心系、肺系疾病中，肯定是有心火或肺火。凡舌根无苔者，必为肾阴虚；舌根黄腻者，必为下焦湿热。以上舌诊，具体何因所致，还须详细辨证，从因论治。但舌诊的征象，却是辨证的关键。个别的症状往往是辨证的关键，就是辨证的第四要点。

张炳厚在临证时特别重视关键症状，如在舌诊中无苔必诊为胃阴虚，舌根无苔必诊为肾阴虚，遇此情况，它往往多弃证从舌；如在脉诊中关部滑，他诊断为肝胃不和或湿食阻滞，此时他往往弃证从脉，调和肝脾，以资后天，有利治疗；如遇证似脾胃虚弱、饮食不馨的病人，他必问是知道饿不想吃，还是不知道饿也不想吃。不知道饿也不想吃的病人属于脾胃虚弱，知道饿不想吃的病人是脾强胃弱、脾胃不和。知饥为脾运正常，不想吃为胃纳失常。两种用方显然不同，辨证不明，则差之毫厘，谬以千里。可见，个别症状是辨证的关键。

（五）既要辨证又要辨病

证和病两者有密切的关系。有这样的病便有这样的证。但不同的病，也常常有着一些相同的证候。例如秋燥病有喉痛证，乳蛾病也有喉痛证，白喉病有喉痛证，喉痧病也有喉痛证。而治法却有所不同。因此，既要辨证也要辨病。如果说辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么“辨病”的不同之点是按照“辨证”所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似的疾病的特征都加以考虑，从而要求对病人的证候进行逐一查对，在查对的过程中，就进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除，得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变，已有一个梗概，在这一基础上进一步辨证便能预料其顺逆吉凶。而更主要的是，经过辨病之后再辨证，可使该病所有的治疗原则和方药，结合得更为紧密，以达到提高疗效的目的。

作为一个中医医师既要注重辨证，也要注重辨病。《伤寒论》就是辨别伤寒病的巨著。刘河间补充了辨别热病的方法，吴又可又提出了瘟疫病的辨别方法。清代温病学家，又把温病详细分为春温、风温、暑温、湿毒、冬温等，随着中医学的发展，内外妇儿各科对疾病的认识越来越多，对疾病的鉴别越来越细，治疗效果越来越高，所以辨病之法是值得我们重视的。

例如，一个大便出血的病人，出血时休时止，病情并不严重，但久治不愈。后来诊断是痔疮引起的，经用枯痔疗法，把内痔治好了，便血就不再发作。假如起初能“辨病”，早把痔疮辨别出来，该病人就不致缠绵难愈了。

虽然各临床学科中，有些病的确是以主症命名的，如：咳嗽、喘证、吐血、便血之类，但并不是所有的病名都是如此。中医的病名，也有以病因命名的，如：惊悸、秋燥；也有以病位命名的，如：阳痿、脚气；也有以病理命名的，如痰饮、白内障之类；此外，还有以病因加病位命名的，如：肺燥之类；也有以病理加病位命名的，如肠痈之类。不管以何命名，在辨证上，都具有指导意义。在治疗上就有一套原则与方法，都可视之为病。

总之，病是从辨证中得出的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律又反过来指导辨证。

辨证-辨病-辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程，我们绝不能以“辨证”为满足，必须既要“辨证”亦要“辨病”，由“辨证”再进一步“辨病”。各个临床科别，对该科所有的病，经过无数的实验研究，对每种病的病因病机、辨证治疗，已掌握了一般规律。只有学习临床各科才能胜任诊治工作。辨证与辨病的关系就是辨证的第五要点。

张炳厚临证以辨证为主，在西医诊断明确的前提下，他特别重视既辨证又辨病。

张炳厚以上的学术思想主要是学习中医二版教材，得到启发而建立的。他将这种学术思想灵活广泛地运用于临床中，并贯彻本书的始终。