第四节　淤胆型肝炎

案例1（湿热瘀滞证）

张某，男，33岁。

初诊：身目发黄已1个多月，素有胃病及遗精史，身目发黄前发热、头痛，而后疲困乏力，恶心，厌油腻；皮肤瘙痒，小便短赤如浓茶；形态消瘦，右胁下积块，触痛，舌黯边暗红，舌质黄腻，脉弦滑。实验室检查：谷丙转氨酶200IU/L以上，总胆红素80μmol/L，碱性磷酸酶、转肽酶、总胆固醇等指数均升高。

诊断：急性淤胆型肝炎。辨为湿热瘀滞。

处方：加味小芩连汤。

观察1个月，黄退、症状消失、苔退薄，脉弦缓，积块回消化软；治前化验项目复查结果均无特殊，临愈出院。

按语：从临床病例观察，治急性淤胆型肝炎湿热瘀滞者，除利湿清热外，关键在于通络散结，化解疏泄肝胆络道之瘀滞，使之从速条达畅通。

案例2（热毒瘀滞证）

孙某，男，27岁。

初诊：发黄半个月就诊。素体健壮，黄前发热，热退而黄日显，近1周来胁腹灼热痞满，恶心，皮肤奇痒，四肢皮肤见出血点，小便短赤如浓茶，大便溏而不爽；实验室：总胆红素由180μmol/L上升至320μmol/L，谷丙转氨酶从200IU/L降至90IU/L，总胆固醇、碱性磷酸酶、转肽酶等指数升高，肝功能损害尚轻。观其疸色深而晦滞不鲜，形态消瘦（体重明显下降），右胁下积块，具触痛（B超：提示肝脏肿大，少量腹水），舌紫红，夹瘀斑，苔糙黄而干，脉弦数。

诊断：急性淤胆型肝炎，热毒瘀滞。

处方：加味二丹汤。

二诊：治疗6周，皮肤瘙痒、胁腹灼热、痞满及恶心等症明显改善，小便增多尚黄赤；黄疸见退，面尚晦滞，右胁积块化软，触痛减轻，脉尚弦稍快；舌紫红夹瘀斑。复查：总胆红素回降至144μmol/L，谷丙转氨酶44IU/L；B超：肝尚肿大，腹水阴性。续守上法。

三诊：观察至12周，症状消失，舌转淡红，尚夹瘀斑；右胁积块化软回消，脉弦缓；复查总胆红素回降至21μmol/L，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶、总胆固醇均恢复正常。

按语：从患者治疗经过而观，对急性淤胆型肝炎热毒瘀滞证的施治，既要行气散结，祛瘀通络，又要清热解毒，凉血消斑，养阴生津，方能达到既解凝结之毒瘀，且预防热毒之内陷。

案例3（气滞热瘀证）

葛某，男，38岁。

初诊：黄疸复发已2个月。3年来曾两次发黄，皆诊为肝炎，治后黄退而胁胀痛，胸脘痞闷迁延不解，此次（第三次）发黄，体重下降，上述症状加重，伴倦怠无力，纳谷欠馨，脘腹胀满，观其色黄晦滞，舌淡红，苔白浊厚腻；右胁下积块质偏硬，具叩触痛；实验室检查：总胆红素50μmol/L，碱性磷酸酶、转肽酶、总胆固醇等均升高，肝功能轻度损害。

诊断：气机郁结，湿热瘀滞。

治法：疏肝散结，清利通滞。

处方：加减疏肝汤。

观察1个月，黄疸消退，症状明显改善。复查：总胆红素14μmol/L，其余项目皆无殊。

再随访3个月，病情稳定，积块化软回消，体重恢复。随访2年，未再复发。

按语：从本例发病过程看，对湿热瘀滞、肝气郁结二者相因而反复发黄者，既要宣通郁结之气机，又要疏通壅塞之络道，排除蕴结之湿热，以达疏肝散结、清利通滞的目的。

案例4（热浊瘀滞证）

赖某，男，46岁。

初诊：发黄1年，缠绵不解，伴胁胀乏力，小便黄赤如浓茶，曾诊为淤胆型肝炎。近来黄疸日益加深，皮肤瘙痒，胁胀坠痛，且痛如针刺有定位；右胁积块明显肿大、质地较硬，观其疸色晦而不泽，神思困倦，舌晦暗夹瘀斑，苔厚腻，脉弦细涩。实验室检查：肝功能重度损害，总胆红素88μmol/L，碱性磷酸酶、总胆固醇均升高。

诊断：热毒湿浊，凝结瘀滞。

治法：养阴益气，解毒化浊。

处方：益气通滞汤。

观察1个月，症状略为好转，黄疸似有减退，胁胀刺痛改善，右胁积块稳定不变，但复查肝功能尚有损害，总胆红素74μmol/L。

续治3个月，症状大有改善，黄疸消退，胁刺痛消失，右胁积块化软回消，复查：肝功能恢复轻度损害，碱性磷酸酶、总胆固醇回降正常，总胆红素20μmol/L。药减茜草、败酱、田七粉、丹皮、延胡索，西洋参增至4g（另冲），黄芪至20g，并加茯苓10g，金石斛10g，扁豆10g，黄精、瓦楞子各10g同煎。2～3日一剂调理。

按语：本例初起症状虽然相对较轻，但因湿热久致未能化解，可进一步生毒、化浊，损耗脏腑元气、营阴，故治须扶正祛邪，扶正宜益气，养阴和血，消积软坚；祛邪则解毒化浊，行瘀通滞。