第二节　海绵窦区显微外科解剖

Winslow(1732)通过与阴茎海绵体比较,首次提出海绵窦这一名称,并沿用至今。 一般教课书上均将其归于硬脑膜窦范畴。 但随着对其认识的不断加强,诸多学者均对这一概念提出异议。 部分学者认为海绵窦是硬脑膜分隔的静脉间隙;也有学者发现海绵窦不属于硬脑膜窦,也非海绵状,而是由大量粗细不等的管壁极薄的静脉组成的不规则静脉丛,内含颈内动脉、脂肪、结缔组织以及有或无髓神经结构的腔隙;更有学者提出以鞍侧腔取代海绵窦来命名该区域,认为海绵窦为静脉丛,与颈内动脉伴行,实际为颅底静脉丛的一部分,而硬脑膜窦应存在于两层硬膜或与骨膜之间,其内不应有脂肪组织、神经及动脉等结构。 以上对于海绵窦性质认识上的差异会导致临床手术治疗方案的不同。 目前,多数倾向于海绵窦属静脉丛,但鞍侧腔这一概念也越来越多地被接受和应用。

一、海绵窦区解剖概述

Browder 和Parkinson 首先报导了治疗颈动脉-海绵窦瘘的海绵窦区入路,Taptas、Dolenc 以及Umansky 在海绵窦区进行了很多开创性的研究。

（一）位置与形态

1.位置

海绵窦位于头颅的中心、颅中窝底,垂体的两旁,前达前床突和眶上裂,后至后床突和颞骨岩部尖端,内侧为蝶鞍和垂体,内下侧为蝶骨体及其骨膜,外侧为颞叶内面脑膜,外侧下部为三叉神经腔(图1-3-55)。 海绵窦最大横径为(8.7±0.7)mm,前后径为(21.1±3.2)mm,外侧壁高(14.7±3.3)mm,内侧壁长(16.4±1.3)mm。 其周围被硬脑膜包绕,中间包含静脉丛,后者接收大脑、小脑、脑干、面部、眼球、眶部、鼻咽、乳突以及中耳等的静脉回流,并与基底窦、岩上窦、岩下窦和海绵间窦沟通;在海绵窦外侧壁有动眼神经、滑车神经和眼神经通过。 在窦腔内有颈内动脉海绵窦段通过,颈内动脉出颈动脉管后行向上方,经岩舌韧带和三叉神经的下方进入海绵窦后部,行于蝶骨体外面的颈动脉沟内。 展神经在颈内动脉与眼神经之间通过海绵窦。 而在蝶鞍的外侧缘、颅中窝的内侧部、眶上裂、眶下裂、卵圆孔、圆孔、棘孔以及垂体的周围,有许多静脉通过,均行于海绵窦外,并经由不同开口注入海绵窦,其在海绵窦外的部分构成海绵窦外周静脉丛,进入海绵窦后则构成海绵窦静脉丛。

2.形态

海绵窦呈5 面体结构,类似船形,龙骨狭窄,位于眶上裂;船头(后壁)较宽,位于鞍背外侧、颞骨岩部尖端上方。 上壁较宽,朝向上方;下缘较窄,位于内侧壁与外侧壁的结合处。 因此,海绵窦的冠状切面呈三角形(图1-3-56):①上壁,前部由前床突下缘的硬脑膜构成,后部由张于前床突、后床突与颞骨岩部尖端之间的硬脑膜构成,此处即动眼神经三角,有动眼神经经此穿入海绵窦;②后壁,较宽,在鞍背外侧并与横跨上斜坡、鞍背后方的基底窦的外侧部硬脑膜相重叠,窦的后端与基底窦和岩上、下窦有着广泛交通。 后壁下缘位于岩斜裂的上缘、颞骨岩部尖端的上方,展神经在后壁下缘、蝶岩韧带下方进入海绵窦;上缘位于后岩床突襞水平,此襞张于颞骨岩部尖端与后床突之间;外侧缘恰在三叉神经腔开口的内侧;内侧缘位于鞍背的外侧缘;③外侧壁,厚(821.3±54.3)μm,前界位于眶上裂的外侧缘,后界位于三叉神经腔的内侧,上界达前岩床襞,下界至颈动脉沟的下缘。此壁后部的硬脑膜同时也构成了三叉神经腔内侧壁的上1/3;④内侧壁,厚(156.9±32.7)μm,由覆于蝶鞍外侧壁和蝶骨体外面的硬脑膜构成,前界位于眶上裂的内侧缘,后界位于鞍背的外侧缘,上界达床突间韧带,下界至颈动脉沟的下缘。海绵窦内侧壁实为由鞍膈发出的纤维构成的薄壁。 这些纤维并非发自膈孔边缘,而是在鞍膈行向膈孔途中发出,即在垂体的周边发出,并走向蝶鞍底。 此壁还构成前海绵间窦的后壁、后海绵间窦的前壁和下海绵间窦的上壁。 一般认为,两侧海绵窦的内侧壁即为垂体硬膜囊的两侧外侧壁,将垂体与海绵窦相分隔。 有文献报道,垂体囊外侧壁并非为一矢状位垂直的硬膜壁,而是上下及前后卷曲的硬膜壁。 Kawase 等发现海绵窦的硬脑膜有3 个与肿瘤浸润和扩散有关的薄弱部位,即眶上裂周围的静脉丛、垂体周围疏松组织以及动眼、滑车神经的鞘膜袋。 Dolenc 发现蝶鞍和鞍旁区之间存在一层薄薄的“窗帘”,且明显不完整,常有小缺口。 由此可以推测,内侧壁薄弱甚至缺陷是垂体肿瘤生长至海绵窦的原因;但垂体腺瘤向海绵窦内生长后很少再突出窦外,这可能与垂体腺瘤组织学良性特点和海绵窦外侧壁远较内侧壁为坚厚有关;⑤下缘,即为内侧壁与外侧壁的相交处,其前部位于眼神经的正下方,后部位于三叉神经腔和三叉神经节中、上1/3水平处的内侧,仅有三叉神经腔和三叉神经节上1/3 位于海绵窦的正外侧,其余大部分位于海绵窦后部的下外侧。

（二）骨性结构关系

海绵窦位于蝶骨体外面,毗邻颞骨岩部尖端。 其下缘的后部位于颞骨岩部尖端与蝶骨体相交处的上方,相当于岩斜裂上端水平。 海绵窦自蝶鞍外侧缘向下外侧扩延,经蝶骨体至蝶骨体与大翼的结合处,但其向外侧扩延的范围不包括卵圆孔、圆孔及棘孔的边缘。

1.颈动脉沟

是位于蝶骨体外面的浅沟,有颈内动脉通过,其间隔以一层硬脑膜,此即海绵窦内侧壁。 颈动脉沟起自鞍背下外侧的颈动脉管内口,在鞍底水平的下方向前经过蝶骨体外面,继而在前床突内侧转向上行,而行于前床突内侧的一段颈内动脉即为颈内动脉前膝段。 对于气化良好的蝶骨,可在垂体窝下方的蝶窦外侧壁上看见颈动脉沟形成的迂曲隆起。 蝶窦外侧壁的骨质可能很薄、甚至缺如,因此可在蝶窦外侧壁上观察到颈内动脉。

2.前床突

自蝶骨小翼向后突向海绵窦上壁前部的上方。 其基底部有3 处与蝶骨相延续,即前外侧续于蝶骨小翼内侧缘,内侧与蝶骨小翼前、后根相接。 蝶骨小翼前根自前床突基底部向内侧连于蝶骨体,构成视神经管上壁;蝶骨小翼后根又称视柱,在视神经下方向内侧连于蝶骨体,构成视神经管下壁。 前床突基底部构成视神经管的外侧缘。 颈内动脉前膝段经过前床突的内侧,故可通过去除前床突以暴露之。 前床突的内侧缘常有一圆形浅凹,容纳颈内动脉前膝段的外侧面;前床突尖常向后内侧突出于颈内动脉前膝段的后外侧。

3.视柱

即蝶骨小翼的后根,系自前床突基底部下内侧向内侧平缓下斜与蝶骨体相连的骨桥。 其位于颈动脉沟的正前方,分隔视神经管与眶上裂。 视柱前方为眶尖,后方是眶上裂与视神经管。 视柱的上面自颅内缘斜行向前下方,构成视神经管下壁;下面构成眶上裂上壁的内侧部以及海绵窦上壁的前部;前缘较窄,是上面与下面的结合处;后面略朝向下方,以适应在前床突内侧上行的颈内动脉前曲的上面。蝶窦内的气房可经视柱扩延至前床突。

（三）硬膜结构关系

覆于海绵窦区外侧的颅中窝底的硬脑膜分为2 层,内层贴附于颅骨,又称骨内膜层;外层朝向大脑,又称脑膜层。 此二层在海绵窦下外侧缘分离,骨内膜层的内层向内侧延续,构成部分海绵窦内侧壁;脑膜层与骨内膜层的外层向上延续,构成海绵窦外侧壁,其中脑膜层较厚,内膜层的外层较薄,包绕行经外侧壁的神经。 海绵窦外侧壁向后与覆于三叉神经腔的硬脑膜相延续,其下缘在颈动脉沟下方、相当于上颌神经上缘水平与内侧壁相互结合。

海绵窦各壁自然恒定的硬膜及皱襞关系为手术入路提供了重要的参考标志。 海绵窦的硬膜结构包括近、远端纤维环、颈内动脉圈和海绵窦各壁的三角区。

1.近端纤维环

亦称颈内动脉下环(lower carotid dural ring),由前床突下面的硬脑膜向内侧扩延而成。 此处硬脑膜又称为颈内动脉动眼神经膜,分隔前床突的下面与动眼神经,并向内侧包绕颈内动脉。

2.远端纤维环

亦称颈内动脉上环(upper carotid dural ring),是颈内动脉前膝段上界的标志。 其外侧部由前床突上面的硬脑膜向内侧扩延而成;经视神经下方向前内侧扩延至视柱的上面,构成此环的前部;继而在颈动脉沟上部水平向后内侧扩延,构成此环的内侧部,并向内侧与鞍膈相移行。

颈内动脉前膝段位于颈内动脉上环与下环之间,可通过去除前床突来显露(图1-3-58)。

3.颈内动脉圈(carotid collar)

当构成颈内动脉下环的硬脑膜接近颈内动脉前膝段时,其转折向上、在颈内动脉周围形成一环套,即颈动脉圈;但在其到达颈内动脉上环水平之前、并不与颈内动脉壁贴附或融合。 颈内动脉上环在其与颈动脉圈结合处贴附于颈内动脉表面,成为硬膜下隙与硬膜外隙之间的一道屏障;相反,颈内动脉下环和颈动脉圈下部则与颈内动脉壁相分离,从而在颈内动脉周围形成一狭窄腔隙,容纳一薄层静脉通道通过,此静脉通道向上扩延至颈内动脉上环水平,向下与海绵窦内的静脉通道相延续。 颈动脉圈在前床突尖端的后方消失,在此处覆盖前床突上、下面的硬脑膜融合成为一层,构成动眼神经三角和海绵窦上壁的后部。

（四）神经结构关系

1.海绵窦与脑神经

经过海绵窦外侧壁内层的神经由上到下分别为动眼神经、滑车神经和眼神经,窦腔内有展神经以及伴随颈内动脉的交感神经丛(图1-3-62)。

动眼神经和滑车神经进入海绵窦的位置在小脑幕游离缘内侧稍下方水平。 动眼神经在动眼神经三角的中心附近穿入海绵窦的上壁,此处在前床突尖后(4.57±1.05)mm、颈内动脉床突上段起端后方(7.17±1.08)mm,而滑车神经在动眼神经三角的后外侧缘穿过硬脑膜。 当动眼神经和滑车神经穿过海绵窦上壁至前床突下时,二者各有一小段被硬脑膜和蛛网膜所包绕,分别形成动眼神经池和滑车神经池。 滑车神经在海绵窦外侧壁的后部行于动眼神经下方;在前方、前床突基底部的下方,沿动眼神经的外侧面行向上方;并在该处向内侧穿经动眼神经与覆于前床突和视柱下面的硬脑膜之间,至眶内侧部和上斜肌。

眼神经贴近海绵窦外侧壁的内面向前上方斜行至眶上裂,并在近眶上裂处形成泪腺神经、额神经和鼻睫神经3 个分支。

岩上窦位于三叉神经根的上方,构成三叉神经腔开口的上缘。 三叉神经腔向前包绕三叉神经根直至三叉神经节中部水平,其蛛网膜下池与颅后窝的蛛网膜下隙相沟通。

展神经在颞骨岩部尖端上界水平穿经海绵窦后壁下部的硬脑膜,经蝶岩韧带下方的Dorello 管进入海绵窦,贴附于内侧的颈内动脉海绵窦段外侧面、外侧的眼神经内侧面以及海绵窦外侧壁的内层。 展神经在颈内动脉海绵窦段近侧端水平弯向外侧,行向前上方。 展神经在海绵窦内最多可分成5 个小支。

行于颈内动脉表面的交感神经纤维出破裂孔后,往往可通过肉眼来辨认,而不需借助手术显微镜。

2.海绵窦和颅中窝三角

根据脑神经的走行关系,在海绵窦和颅中窝定义了多个具有重要意义的三角,包括4 个海绵窦三角、4 个海绵窦外侧的颅中窝三角以及2 个斜坡旁三角,其中海绵窦三角由汇聚于视神经管和眶上裂的第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1对脑神经构成,而颅中窝三角则由三叉神经的各分支构成。 这些三角有助于理解和制定海绵窦区手术入路(详见本篇第三章)。

（五）血管解剖关系

1.动脉

海绵窦内有颈内动脉海绵窦段及其分支。 颈内动脉穿经岩舌韧带下方,在后床突外侧出破裂孔,急转向前,沿颈动脉沟和蝶骨体外侧部前行;在水平方向前行约2cm 后,颈内动脉在前床突内侧缘、视柱后面转向上行,穿出海绵窦的上壁(图1-3-59)。 颈内动脉海绵窦段又可进一步分为5 段,其中后垂直段长(10.52±0.17)mm、后曲长(3.78±0.22)mm、水平段长(11.46±0.78)mm、前曲长(3.32±1.25)mm 和前垂直段长(5.07±1.34)mm。

在破裂孔处,颈内动脉位于三叉神经的下方。 一般认为,在颅中窝底手术中,颈内动脉与三叉神经距离较远。 但事实上,颈内动脉在行经三叉神经腔和三叉神经下方时,约85%其间仅隔以硬脑膜,而无骨质;余者虽有骨质,但却菲薄。 颈内动脉上方的骨质缺如常可延至三叉神经的外侧缘,其中达下颌神经外侧缘者占1/3 以上。

颈内动脉海绵窦段的分支主要有脑膜垂体干、海绵窦下动脉和垂体被囊动脉,少数尚可发出眼动脉和脑膜背侧动脉(图1-3-60)。

2.静脉

海绵窦在鞍背外侧开口于由基底窦、海绵窦和岩上、下窦共同形成的静脉通道,并经眼上、下静脉与眶部和面静脉沟通,经大脑中、下静脉与大脑半球沟通,经视网膜中央静脉与视网膜沟通,经脑膜中静脉的属支与硬脑膜沟通,经岩上、下窦分别与横窦和颈静脉球相沟通,经颅底的导静脉与翼静脉丛沟通。 基底窦是两侧海绵窦之间最大最恒定的沟通,位于鞍背和上斜坡的后方,连接两侧海绵窦的后部。

海绵窦依其与颈内动脉海绵窦段的相对位置关系,可分为内侧、前下、后上和外侧4 个静脉间隙,腔隙最宽处分别在后方与基底窦的结合处附近和在前方的眶上裂附近。其中外侧间隙常较狭窄,以至于此处的展神经与内侧的颈内动脉和外侧的海绵窦壁相紧贴;而内侧或后上间隙最大,因此最适合在此处进入海绵窦,可经动眼神经内侧的海绵窦上壁进入内侧间隙,经Parkinson 三角进入后上间隙。

(1)海绵间窦:

位于蝶鞍和鞍膈周边,连接两侧海绵窦。根据与垂体的相对位置关系,海绵间窦可分为在垂体前方的前海绵间窦、后方的后海绵间窦以及下方的下海绵间窦。 此窦可存在于蝶鞍前壁与后壁之间的任何一处,包括鞍膈,有时亦可完全缺如(图1-5-7)。 通常,前海绵间窦比后海绵间窦大;而前、后海绵间窦共存,一起汇入海绵窦,则在垂体周围共同构成环窦。

(2)床突静脉腔隙:

是海绵窦向上经过颈内动脉下环、在颈动脉圈内的延伸,最宽处位于颈内动脉下环水平,并在此与海绵窦前部较大的静脉通道相沟通;向上逐渐变窄,成为一扁薄迂曲的静脉丛,在接近颈内动脉上环处消失。 因此,颈内动脉前膝段仍位于海绵窦内。

二、海绵窦区手术入路

海绵窦疾病的外科手术治疗始于1965 年Parkinson 治疗颈内动脉海绵窦瘘,继而开始了海绵窦的应用解剖、手术入路以及临床外科手术的研究。 目前,海绵窦的应用解剖学研究集中于各种经颅海绵窦入路,显示每种手术入路仅能很好显露海绵窦的部分结构,所有海绵窦疾病的手术不能仅通过一种手术入路解决。 临床颅底外科研究最多的是各种原发于海绵窦和颅内病变侵犯海绵窦疾病的手术治疗。 常用的经颅手术入路有到达海绵窦上壁的经额颞(翼点)硬膜下入路、经额颞眶颧硬膜内外联合入路和扩大额下基底入路,到达海绵窦外侧壁的经颞下入路和扩大经中颅底硬膜内外联合入路。 各种经颅海绵窦手术均具有手术创伤大、手术时间长、术后并发症多等缺点。

对于颅外病变累及海绵窦者,一般采用姑息性、部分切除病变的治疗方案,手术后对受累海绵窦进行辅助放射治疗。 对于放疗失败者,则没有更好的治疗方案,病人最终因海绵窦内重要结构受累而死亡。 经颅手术入路仅能处理受病变侵犯的海绵窦,不能同时处理颅外病变。 若能将经蝶、经面和经颞下窝等常用颅外手术入路同时应用于受累海绵窦病变的处理,在临床上是有一定意义的。 因此,有必要进行颅外入路海绵窦区应用解剖学的研究和临床外科手术入路、手术原则与技术及其围手术期处理方法的临床系统研究,如采用适宜的手术入路将肿瘤连同受累结构一起整块切除,再结合其他辅助治疗方法,将会取得较以往更好的治疗效果。 颅外入路海绵窦手术技术的普及与推广对于跟踪国际颅底外科发展、推动和提高我国颅底外科、海绵窦外科的临床水平,为部分海绵窦病变患者提高生存率和生活质量,改善病人预后,有着重要意义。

海绵窦在解剖结构上,内下壁邻蝶窦,外下壁邻颞下窝、咽旁间隙、翼腭窝、后组筛窦及上颌窦。 这一特点既为颅外病变侵犯海绵窦提供了解剖途径,也为临床上提供了相应的外科手术路径。 处理海绵窦病变的颅外手术入路主要有到达海绵窦内下方的经蝶入路和扩大经蝶入路、内下方及下方的经面入路以及外下方的经颞下窝入路等。 相对于经颅入路,经颅外入路的损伤明显减小,并适于同期处理起源于鼻旁窦、鼻咽、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝及垂体区域的病变。海绵窦内血管和神经结构的位置以及经颅入路进入海绵窦的安全三角(如Parkinson 三角)等指导手术的解剖标志将不适用于经颅外海绵窦入路。 因此,研究各种经颅外海绵窦入路的应用解剖和指导临床手术的基本原则、手术方法与技术是临床上开展该项工作的重要基础。

1990 年以来,颅外入路的海绵窦解剖学和临床应用研究已见诸于国内外文献。 Inoue 进行了系统的海绵窦手术入路应用解剖学研究,证实了经蝶、经面等海绵窦内下方入路和经颞下窝海绵窦外下方入路在处理海绵窦病变解剖学上的可行性,但作者仅仅观察了上述手术入路到达海绵窦的可行性,并没有提出指导上述手术入路安全进入海绵窦的解剖区域及在临床上应用。 Hashimoto 等应用经鼻中隔-蝶窦入路治疗8 例同时累及蝶窦和海绵窦的垂体腺瘤,手术后无严重并发症,证实了这种手术入路的可行性和安全性。 Fraioli 采用经上颌窦、蝶窦入路切除了10 例侵犯海绵窦的巨大垂体腺瘤及1 例颅咽管瘤,手术中切除海绵窦下方骨质,在直视海绵窦内颈内动脉的情况下,切除侵入海绵窦内侧壁的肿瘤,手术后除1 例患者外,余者症状均较手术前有明显好转,且手术后无严重并发症。 Couldwell 进行了经上颌入路显露海绵窦前下方的显微外科解剖学研究,提出了通过追踪眶下神经和上颌神经以显露海绵窦的方法,但在临床上该区域肿瘤常将上颌神经包裹,很难根据上述方法进行临床操作。 Saito通过颅面联合入路整块切除了15 例侵犯海绵窦的颅底肿瘤,手术后7 例患者无肿瘤复发,2 例带瘤生存,4 例死于肿瘤复发,2 例死于手术并发症。 George 采用经颅海绵窦入路治疗18 例侵犯海绵窦的颅底肿瘤,手术中将海绵窦内结构全部切除(仅1 例手术中保留颈内动脉海绵窦段),手术后除3 例患者于2～4 年内死于肿瘤复发外,余者生存良好,证实该技术的良好应用前景。

近年来,内镜技术为代表的微侵袭外科技术逐渐应用于颅底手术。 Jankowski 首先将内镜应用于鞍区疾病的手术治疗。 目前,内镜技术已经广泛应用于经蝶垂体腺瘤切除及前颅底肿瘤的外科手术治疗,且取得了与显微经蝶手术一样的良好手术效果。 Alfieri 进行了系统的内镜经蝶入路海绵窦的应用解剖学研究,从解剖学角度证实内镜较显微镜下更加宽广的手术视野及临床应用的形态学基础。 内镜与手术显微镜相比具有广角的优点,因此可看清手术显微镜视野的盲区,更好地暴露隐蔽部位的解剖结构。 与以往经蝶手术显露海绵窦相比,其广角视野利于显露以往难以显露的颈内动脉等结构,为临床上应用内镜进行下方入路的海绵窦手术创造良好的条件。 将内镜技术应用于颅外入路海绵窦手术将会进一步改善手术视野的显露范围,提高手术的安全性。

（一）开颅手术入路

至鞍上、鞍下和鞍旁区的手术入路均可暴露海绵窦壁。翼点(额颞)入路或是眶颧入路通常用来暴露海绵窦的上壁和外侧壁,也可用来显露邻近的眶部和鞍上区。 海绵窦外侧壁也可经颞下入路来暴露,但该入路在暴露上壁时需要对颞叶作较大的牵拉、且视野的角度不利于探查上壁。 眶颧入路是额颞入路的一种改良,眶上缘、眶外侧缘和颧弓可以根据实际情况连同额颞骨瓣一同成形,或是在额颞骨瓣取下后再单独成形为一个骨瓣。 眶颧入路可以很好地显露海绵窦、眶内容物以及通过视神经管和眶上裂的组织结构。 不去除眶颧骨瓣的额颞入路适用于那些严格位于鞍上、鞍旁区的颅内病变。

通常选择经由海绵窦的上壁或外侧壁来到达海绵窦。海绵窦上壁可分为前、后两部,前部又可分为上底和下底,上底即床突的上面;下底由覆于前床突下面的硬膜构成,此处硬膜即构成床突三角。 经由上壁的入路,视病变所在的部位将上壁的前部或是将前部和后部一起打开,如床突旁动脉瘤等病变仅需打开上壁的前部,而选择经海绵窦入路来处理基底动脉尖部的动脉瘤,则需将上壁的前部和后部都打开。 经由上壁的入路常需联合使用硬膜外和硬膜内入路。 这些经上壁的入路通常作颞前额眶颧骨瓣,需要打开外侧沟,去除前床突,适度牵拉颞叶以充分暴露海绵窦上壁的前部,然后打开海绵窦上壁后部的动眼神经三角,之后可通过去除后床突和上斜坡至鞍背后方的基底动脉和脑干上部。

经由外侧壁的入路常用来处理外侧壁结构来源的病变,如脑膜瘤、三叉神经瘤和延及海绵窦的垂体瘤等。 此种入路需要将外侧壁的外层与内层相互分离。 分离起始处在蝶骨大翼,然后向眶上裂延伸,在眶上裂处骨内膜与眶周筋膜相延续。 在眶上裂外侧缘切开硬膜与眶周筋膜的结合处后,即可将硬膜从颅中窝底表面分离,并向内侧沿海绵窦壁延伸。将外层(脑膜层)从内层(骨内膜层)表面剥离后,就可暴露第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1～3对脑神经和三叉神经节。 通常在离病变最近处或是已被病变侵犯处打开外侧壁,切开部位多在眼神经与上颌神经之间。

开颅手术入路主要有以下6 种常见的入路。

1.经上方硬膜下入路

海绵窦上壁可以通过额颞开颅术(翼点入路)来显露。 沿着骨窗前缘剪开硬膜,打开外侧沟,分离额叶和颞叶,显露海绵窦顶部。 上壁外侧界由小脑幕内侧缘的硬膜皱襞和动眼神经构成,前缘为前床突和镰状襞,内侧为垂体和垂体柄,后方是后床突和鞍背。 镰状襞起自前床突,向内跨过视神经后止于鞍结节。 颈内动脉在前床突内侧与视神经管后外侧之间穿过上壁前部。 沿蝶鞍后缘和前床突基底部剪开硬膜,硬膜瓣向前翻起。 用电钻磨开视神经管顶壁、并向前延伸至眶顶部。 动眼神经就在前床突下方经过,因此在去除前床突下缘和后尖部时容易损伤动眼神经。 打开视神经管顶壁和眶后部时可以显露蝶窦顶部和筛窦顶部的黏膜,需注意保护。 完全去除前床突,除非存在颈内动脉床突孔或床突间骨桥导致操作困难。 前床突偶尔有含气空腔与蝶窦相通。 在视神经管内打开视神经上方的镰状襞和视神经鞘,这样使得视神经可以向上、向内侧或外侧牵开。 眼动脉在视神经的下内侧起自颈内动脉,可以通过向上、向内侧或外侧轻柔牵开视神经来辨认。

去除前床突后,可暴露1 个由包绕前床突的硬膜所形成的小三角形区域(床突区)。 前床突内侧的硬膜非常薄,其将床突区与颈内动脉和海绵窦分开。 透过该区内侧壁可以看见颈内动脉前膝段。 自床突区切开海绵窦上壁,并在动眼神经和颈内动脉之间向后延伸,到达后床突。 颈内动脉在其出海绵窦处被颈内动脉上环固定,游离颈内动脉时须小心分离这一致密的环状组织。 向外侧牵开海绵窦外侧壁可以暴露海绵窦的外侧和后上间隙以及颈内动脉前垂直段和前曲,同时还能看到海绵窦下动脉的起始处。 但通过该入路很难暴露颈内动脉海绵窦段的后曲和脑膜垂体干的起始部。 在颈内动脉海绵窦段的水平段外侧可见一小段展神经,但窦外侧壁内的诸脑神经则显露不佳。 将颈内动脉向后外侧牵开可以暴露海绵窦内侧间隙以及眼动脉的起始部。

2.经上方联合硬膜外和硬膜下入路

经上方硬膜外入路通过额颞开颅术进行。 骨窗成型后,从眶顶向下至至视神经管和前床突、蝶骨小翼向下至眶上裂分离硬膜。 磨除眶顶后部、视神经管的顶壁和侧壁的部分骨质以及少量蝶骨小翼和前床突,部分磨除眶上裂和圆孔之间的眶外侧壁,此过程中尽量避免打开蝶窦黏膜。 穿过眶上裂的各种结构被硬膜覆盖并与眶骨膜延续。 在该层次,可在眶上裂和视神经管之间透过覆于前床突内侧面的薄层硬膜看见颈内动脉前膝段。

然后沿外侧沟打开硬膜、向前切开至前床突基底部,在此处起切口分为2 支,一支从眶上裂上方向外延伸,在海绵窦外侧缘的外侧处转向后方,一直切至卵圆孔和棘孔;另一支从颈内动脉和视神经上方向内延伸至鞍结节区。 沿切缘后缘预留一薄层硬膜附着于颅底。 该切口可提供在硬膜下和硬膜外对视神经和颈内动脉的良好显露。 动眼神经穿经海绵窦上壁的部位需要被确认。 海绵窦上壁的切口从床突区开始,沿颈内动脉与动眼神经之间向后外侧延伸至后床突。 沿视神经管切开视神经周围硬膜。

向外侧牵开海绵窦外侧壁以及包埋于其中的动眼神经和滑车神经,可到达海绵窦外侧和后上间隙、颈内动脉海绵窦段的前垂直段、前曲和水平段以及海绵窦下动脉的起始部;向内侧轻柔移开视神经可显露眼动脉的起点;向后外侧牵开颈内动脉可显露海绵窦内侧间隙。

3.经上方内侧入路

用于单侧或双侧眶上开颅术,额下硬膜下显露。 海绵窦同侧额叶上抬,嗅神经通常分离。 位于蝶骨平面和前床突的硬膜切开,硬膜前翻,磨除同侧蝶窦上方骨质,蝶窦黏膜推向下方。 磨除视神经管顶壁和前床突。 沿视神经管长轴打开管内硬膜鞘和镰状襞。 视神经牵向外侧显露眼动脉根部。 垂体上动脉发自眼动脉远端的颈内动脉,可见其穿过垂体柄。 仔细从海绵窦顶部硬膜环中游离出颈内动脉。 鞍膈在垂体和颈内动脉之间向后切开,视神经和床突上段动脉牵向外侧,显露内侧间隙、水平段的上面和内侧面,打开海绵间窦。 进一步向外侧牵开前垂直段,显露前曲的内侧面。 该入路垂体下动脉容易显露,但不易发现其血管根部的脑膜垂体干。 垂体的上、前、外侧面显露良好。

4.经外侧硬膜下入路

可借由颞部开颅术或位置偏后的额颞部开颅术来完成。 颞骨鳞部的下部连同蝶骨大翼一起被作为骨瓣取下,从而在尽可能减少对颞叶牵拉的情况下到达中颅窝底区域。 在颧弓上方打开硬膜后,在Labb静脉前方轻柔牵开颞叶,暴露海绵窦外侧壁和小脑幕切迹上方的脑池。 同时,动眼神经和滑车神经进入海绵窦上壁的位置也可得到暴露。 如果小脑幕游离缘的前部特别突出,则可通过缝线的牵拉来充分暴露动眼神经和滑车神经进入海绵窦上壁的部位。 在海绵窦周围需注意仔细辨认颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉和视神经。

海绵窦外侧壁由内、外两层构成,外层较内层厚而完整。动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经位于内、外两层之间。 透过半透明的外层常可看见眼神经,但动眼神经和滑车神经往往难以透过外层来明确辨认。

有3 种硬膜切口可以用来打开海绵窦外侧壁。 第1 种方法是作十字切口,切口的水平部分在眼神经的正上方、并与之平行,贯穿海绵窦外侧壁的全长;水平部分完成后,用显微解剖器械将外层与脑神经和内层分离;随后在水平部分的基础上作十字切口的垂直部分,进而提供最大的显露范围;之后即可充分将外层与内层以及三叉神经、滑车神经、动眼神经等分离。 第2 种方法由Dolenc 提出,切口从靠近滑车神经进入硬膜处的后床突外侧开始,在小脑幕缘和动眼神经进入海绵窦上壁处之间向前延伸,继续经过蝶骨嵴和蝶顶窦的下方与眶上裂的上方后,止于卵圆孔处,随后外层即可与脑神经和内层分离。 这种方法可在不打开海绵窦的情况下显露三叉神经的三大分支。 第3 种方法由Parkinson 提出,切口从动眼神经进入硬膜处的下方4mm 处开始,向前延伸约2cm,与动眼神经和滑车神经平行;随后即可用显微解剖器械将外层与脑神经和内层分离。 Inoue 等在这种方法的基础上作了改进,切口从动眼神经进入硬膜处的下方4～5mm 处开始,分别向前方和后方各延伸约1cm,并与小脑幕缘平行;随后在其中点处再作一长度约1cm 的垂直切口。 操作过程中必须小心谨慎,避免损伤海绵窦下动脉、小脑幕动脉和/或眼动脉的硬脑膜支。

海绵窦外侧壁的内层非常薄,且常不完整,特别是在Parkinson 三角区域。 该三角可以通过牵开眼神经和滑车神经来扩大。 向下牵开眼神经后可以进一步暴露展神经。

在该入路中,海绵窦的后上间隙、前下间隙和外侧间隙以及颈内动脉海绵窦段的后垂直段和水平段都可以得到暴露。 如果进一步去除前床突,则可以暴露颈内动脉海绵窦段的前曲和前垂直段,从而将颈内动脉海绵窦段的全长完全显露出来。 脑膜垂体干和海绵窦下动脉的起点处也大多可以得到辨认。 将颈内动脉海绵窦段的水平段向下牵开后还可以看到垂体。

5.经外侧硬膜外入路

经颞开颅或额后开颅,开颅骨窗下缘低至颅中窝底。 硬膜从颅中窝底分离,显露弓形隆起和自棘孔穿入的脑膜中动脉,另可见浅表的岩大、岩小神经,在卵圆孔处可见下颌神经。 分离岩大神经后,卵圆孔后外侧和膝状神经节、岩大神经沟的前内侧钻孔显露颈内动脉岩段的水平部。 鼓膜张肌位于岩大神经沟下方与之平行,可于颈内动脉岩段的前方辨认。

在卵圆孔处分离下颌神经。 三叉神经节牵向前上方,位于神经节下方的动脉在去除周围颞骨、蝶骨后可游离至海绵窦。 颈内动脉岩段水平部被一层骨膜鞘包绕,须打开后显露。 鞘内动脉周围常有一静脉丛。 用该方法大约可以显露至海绵窦平均长约20mm 的动脉。 该入路可暴露海绵窦下部和颈内动脉海绵窦段后垂直段的后面和外侧面。 但颈内动脉的海绵窦段和岩段结合部显露最佳。 该入路可联合硬膜下入路至外侧壁或联合硬膜外/下入路至上壁。

6.联合外侧和下外侧入路

皮肤切口始于额部,弯向颞部并向下,经耳前或耳后至颈部,皮瓣翻向前方。 避免损伤面神经的颞支和颧支,游离颞浅动、静脉,在茎乳孔处可辨认面神经。 颧支显露和分离后,颞肌和筋膜下翻,额颞骨窗形成。

颈部显露颈动脉杈、颈内静脉以及舌咽、迷走和副神经。分开二腹肌后腹,经颞或额颞开颅。 磨除下颌骨髁突和茎突,在颈动脉管内显露整个颈内动脉的上段,显露颈内静脉至颅底。 在进入棘孔处显露脑膜中动脉。 颈动脉管、棘孔、卵圆孔外侧的颅中窝底用咬骨钳或磨钻去除。 颞部硬脑膜从颅中窝底分离,显露弓形隆起、岩大神经和脑膜中动脉。拉钩置于颞部硬膜下,在棘孔处分离脑膜中动脉,咽鼓管和鼓膜张肌辨认后切除。 在上述结构的深面显露颈内动脉岩段的膝襻和垂直部,前内侧显露至颈内动脉岩段的水平部,硬膜外显露下颌和上颌神经的分支以及三叉神经节。 下颌神经不分离很难暴露海绵窦。 从卵圆孔下方分离下颌神经,三叉神经节从硬膜抬起。 如此显露了颈内动脉岩段和海绵窦段结合处以及海绵窦段下外侧的结构。 显露可以向前扩大,使该入路可与硬膜下入路联合到达海绵窦的外侧壁和上壁。 联合颞下和颞上窝入路,容易最小程度牵开颞叶显露颈内动脉岩段用于近端阻断和重建。

（二）前路颅外入路

前路颅外入路包括5 种常见的手术入路。

1.经鼻蝶显微手术入路

改良Hirsch 的经鼻入路首次由Griffith 和Veerapen(1987)提出,是目前最广泛采用的蝶鞍显微手术入路。 该入路通过一侧鼻腔,在显微镜直视下,中、上鼻甲偏侧后可显露同侧蝶窦开口,切开覆盖在蝶窦前壁的黏膜。 分离鼻中隔和犁骨,黏膜下层切开对侧蝶窦开口,置入Hardy 双瓣窥器,使鼻中隔偏向对侧,打开蝶窦前壁,显露鞍底和鞍旁区域。 在经蝶入路中,通过去除颈内动脉、眶上裂和上颌神经表面的骨质可以暴露海绵窦的内侧壁。 部分位于蝶骨大翼上部前方的筛窦后群常需要被去除,以获得对内侧壁的较好暴露。 在该入路中需格外小心,应避免误伤蝶窦外上方的视神经、蝶窦外侧壁中部的眶上裂内神经结构以及蝶窦外侧壁下部的上颌神经。

2.经唇下显微手术入路

“经典”唇下显微入路是对Cushing 入路的改进,最初由Hardy 提出。 唇下切口位于两侧尖牙之间,抬起软组织,显露梨状孔的上表面,通过用Kerrison 咬骨钳剪开上颌骨的锐缘使之稍许扩大,不打开上颌窦。分离鼻中隔黏膜,两侧抬起;切除鼻中隔软骨和犁骨,显露蝶窦前壁。 置入Hardy 窥器后,显露双侧蝶窦开口。 可能大地打开蝶窦前壁,在该层次,窥器打开的宽度不超过2.5cm,随后尽可能宽地打开鞍底和鞍旁的骨质。 经上颌蝶窦显微唇下入路由Fraioli(1995)报道,该入路可在治疗垂体腺瘤中增加对海绵窦内侧的显露至鞍旁区域。

3.经上颌显微手术入路

由Couldwell(1997)首先报道,是为暴露海绵窦而专门设计的。 从侧切牙至第3 磨牙作单侧唇下切开。 解剖软组织显露上颌窦前壁,位于颧弓外侧顶部前上方有眶下神经和动脉。 进入上颌窦可在顶部辨认眶下神经,其经小孔开口于窦内。 打开上颌窦后壁,在翼内肌附着处上方磨除翼突内侧板。 用此方法可见蝶腭动脉,一般其反折向下时更容易显露辨认。 沿眶下神经向后上方可寻至圆孔,该孔与眶上裂汇合处显露海绵窦的前部和侧部。

4.经蝶内镜手术入路

是最常用的内镜手术入路,由Jho 先提出并由de Divitiis 和Cappabianca 推广普及。 由于内镜和手术器械放置于鼻中隔和中鼻甲之间,该入路也被称为“隔旁入路”。 内镜下无需切开黏膜下层,使中、上鼻甲偏侧,显露同侧蝶窦开口。 若无法正常显露,切开黏膜层,暴露蝶窦前壁,在后鼻孔上方1.5cm 处沿中线钻孔,并扩大至对侧蝶窦开口。 蝶窦前壁应最大程度地打开,若使用双侧鼻腔,一小部分(1.5cm)的后部鼻中隔也需要切除。 最后打开鞍底和鞍旁骨质,切开硬膜显露下方结构。

5.经筛-翼-蝶内镜入路

Frank 和Pasquini 介绍了此入路用于治疗鞍区和鞍旁的垂体腺瘤。 工作通道位于中鼻甲外侧,而非内镜下经蝶入路中的隔旁位置。

在内镜视野中,使中鼻甲内偏后广泛游离打开。 在手术野周围,前方可见上颌窦的上壁,外侧可见眶下神经。 上方打开筛窦,上鼻甲完全切除,中鼻甲全部或部分切除。 显露蝶腭孔并扩大,同侧动脉下置。 随后在翼状内侧板上内侧部钻孔,尽量打开蝶窦前壁;对侧鼻腔在经典的隔旁入路时也会被使用,部分鼻中隔后部需要切除。 显露颈动脉隆突,鞍底鞍旁骨质尽可能打开,切开硬膜显露海绵窦下方结构。

(卞留贯　牛朝诗)