第二节　颞　　区

一、境界

颞区(temporal region)位于颅顶的两侧,即颞窝的所在。其上界为上颞线,下界为颧弓上缘,前界为额骨颧突和颧骨额突,后界为乳突基底部和外耳门。

二、层次

颞区的软组织由浅入深亦有5 层,依次为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜(图1-2-5)。 软组织的厚度在上颞线处为6.15(3.37～9.93)mm,在耳前颧弓根部为6.4(4～9)mm。

（一）皮肤

颞区皮肤前部较薄,后部较厚,移动性较大,故在此区施行手术时,无论选择横行切口或纵行切口,均易缝合,且愈后疤痕不明显。

（二）浅筋膜

浅筋膜上方连于帽状腱膜,下方续于面部浅筋膜(浅表肌腱膜系统)。 其内含脂肪组织较少,血管和神经分为耳前组和耳后组。

1.耳前组

主要包括颞浅动、静脉和耳颞神经,三者伴行出腮腺上缘,越颧弓至颞区。

(1)颞浅动脉(superficial temporal artery):

为颈外动脉两终支之一,在腮腺内平下颌颈高度发自颈外动脉,经颞下颌关节与外耳道之间出腮腺上缘至皮下;经耳颞神经和颞浅静脉前方上行,越颧弓根表面,在颧弓上方2.05(-1.57～6.23)cm 处分为额、顶2 终支(65%在眶上缘平面以上),分布全头57%的面积。 此动脉沿途发出面横动脉等分支分布于腮腺、颞区和额顶区软组织。 据Lang 记载,颞浅动脉分叉前1cm 处以及额、顶支的外径依次为2.0mm、1.7mm 和1.8mm,血管造影发现其内径依次为1.9mm、1.4mm 和1.3mm。 在耳屏前方可触及颞浅动脉搏动,当颞区和颅顶部外伤出血时,可在该处压迫止血。 颞浅动脉位置恒定、浅表,管径粗大,且具有较大的扩张性,故临床上常经颞浅动脉插管注射抗癌药物以治疗颌面部恶性肿瘤,并可作为颅内、外动脉吻合的供血动脉。 该动脉作为轴血管的颞顶皮瓣常用于耳、眶和面部缺损的整复。

1)面横动脉(transverse facial artery):为颞浅动脉最大的分支,行于咬肌浅面、颧弓下缘与腮腺管之间,营养腮腺及其导管和咬肌等,与面动脉、颊动脉、眶下动脉等之间存有吻合。

2)颞中动脉(middle temporal artery):在颧弓稍上方处发出,穿颞筋膜入颞肌,营养颞肌及其筋膜;经颞鳞表面的颞中动脉沟与上颌动脉的颞深动脉相吻合。 该动脉可发出颧眶动脉(zygomaticoorbital artery),经颞筋膜两层之间、在颧弓上方平行至外眦,营养眼轮匝肌,并与眼动脉的泪腺支和眼睑支相吻合。

3)耳前支:3～4 支,营养外耳前部等,与耳后动脉间存有吻合。

4)额支:多数(67%)较粗,通常与垂直线成15°～90°角行向前上方,至眶外上角或额结节附近弯曲向上至颅顶,行程中向后上方发出2～5 支额顶支,分布的头皮面积约为99cm2,这些分支中有一支以上的管径超过1.0mm(82%);向前下方发出1～4 支额眶支,细小,分布于眼眶附近,并与眼动脉分支吻合,故颞浅动脉可为血流至脑的侧副通路。 颞区动脉活检可取额支。

5)顶支:外径约1.8mm,与垂直线约成30°角向后上方行至顶结节,分布的头皮面积约为53cm2。 顶支多呈主干型(67%),迂曲行向颅顶中央,沿途向两侧发出若干细支;少数呈分散型(27%),即在眶上缘平面分为顶上支和顶下支,前者经顶结节前方或上方至颅顶,后者至顶结节。 顶支在前方与额动脉、在上方与对侧顶支、在后方与耳后动脉和枕动脉相吻合。

(2)颞浅静脉(superficial temporal vein):

收集颅顶部皮肤的静脉血。 其额支和顶支的出现率分别为86%和98%,它们在汇合成颞浅静脉干处的外径较同名动脉粗。 颞浅静脉与上颌静脉在腮腺内、下颌支后方汇合成下颌后静脉。

(3)耳颞神经(auriculotemporal nerve):

在颞下窝内起自三叉神经之下颌神经后干, 可单根(58.62%)、双根(36.78%)、三根(3.45%)或四根(1.15%)起始,其中单根起始者可行于脑膜中动脉浅面(27.59%)或深面(31.03%),双根起始者则挟持着脑膜中动脉,至动脉后方合干。 继而沿翼外肌深面、经下颌颈后内侧转向上行,进入腮腺上部,继而伴颞浅血管自腮腺上缘穿出,紧靠耳屏前方4(3～6)mm 处向上分布于耳郭上部、外耳道、鼓膜前部及耳前和颞区的皮肤等。 耳颞神经在颞浅动脉的后方(40%)、前方(20%)或在动脉浅面与之平行走行。 此神经有交通支与面神经、上颌动脉交感丛、下牙槽神经相连;亦有分支至腮腺实质深部,将来自舌咽神经之岩小神经的副交感纤维导入腺体,从而控制腮腺的分泌。 当腮腺肿胀或肿瘤压迫耳颞神经时,可引致颞区向颅顶部放射的剧痛。

(4)颧颞神经(zygomaticotemporal nerve):

甚细,在眶内发自三叉神经之上颌神经的颧神经,沿眶外侧壁上行,并有分支与泪腺神经相交通;穿颧骨额突的骨孔至颞区,沿颞肌前缘向上,并入颞筋膜两层之间转向后外侧,在颧额缝后方10(7～13)mm、颧弓上缘上方22(15～27)mm 处穿颞筋膜浅出至颞区前部的皮肤。 该浅出点对于顶颞区注射肉毒杆菌素A 和偏头痛的手术治疗具有重要意义。 其与面神经和耳颞神经均有交通支相连。 该神经在穿颞筋膜时还发出一小支经颞筋膜两层之间至外眦。 颧颞神经穿出颞筋膜后,行进0.75(0.5～1.0)cm 于颧弓上缘的上方2.48(2.0～2.9)cm 处发出分支;依其分支形式可分为两支型(73%)、三支型(20%)和单支型(7%)3 类。

(5)面神经颞支(temporal branch of facial nerve):

2～3支,自腮腺上缘穿出,越颧弓向前上方斜行至颞区,分支至枕额肌额腹、耳上肌、耳前肌和眼轮匝肌上部等,并与颧颞神经、耳颞神经、眶上神经和泪腺神经间存有吻合。

2.耳后组

主要包括耳后动、静脉和枕小神经等,分布于颞区后部。

(1)耳后动脉(posterior auricular artery):

细小,外径约1.3mm。 在腮腺深面、距颈动脉杈约4.5cm 处起自颈外动脉,沿二腹肌后腹上缘向后上方行至耳郭后面,继而上行分为耳支和枕支,分布于耳郭后内侧面及其后上方处的皮肤。耳后动脉的外径在眶上缘平面以上仅15%大于0.8mm,故不适于作为颅内、外动脉吻合的供血动脉;但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较丰富,是耳后区带蒂游离皮瓣的轴血管,也是全额瓣的补充血管。

(2)耳后静脉(posterior auricular vein):

起自耳郭后上部的静脉网,与枕静脉和下颌后静脉后支汇合成颈外静脉,最后注入锁骨下静脉。 耳后静脉可通过导静脉与颅内硬脑膜窦相交通。

(3)枕小神经(lesser occipital nerve):

为颈丛皮支,来自第2 颈神经前支,沿胸锁乳突肌后缘上行,分布于颈上部、耳郭后内侧面及邻近颅顶的皮肤。 通常情况下,沿着上颞线弯曲的中线切口位于枕神经之间,蒂在枕部的“U”形切口能保留皮肤的神经支配,而其他切口会使皮肤的一部分失去神经支配。

(4)耳大神经(great auricular nerve):

为颈丛最大的皮支,来自第2、3 颈神经前支,直径为2～4mm,长5.5～7.4cm。此神经绕过胸锁乳突肌后缘,穿颈筋膜,在胸锁乳突肌浅面向前上方行向耳垂,在颈外静脉后方并与之平行上升,在下颌角平面以上0～2cm 范围内依次分为前、中、后3 支(即耳前支、耳垂支和耳后支),分布于耳郭后内侧面和前外侧面的下部以及腮腺表面的皮肤。 耳大神经直接分为三支者仅占20%,耳前支与耳垂支共干者占80%;耳前支、耳垂支和耳后支的起始部直径分别为0.9mm、0.6mm、1.1mm。 耳大神经的体表投影在胸锁乳突肌后缘中点与下颌角至乳突尖连线中点的连线上。 因其位置表浅、附近也无重要结构,临床上常用来作为神经干移植的替代物。

(5)耳后神经(posterior auricular nerve):

又称面神经耳后支,为面神经出茎乳孔后发出的第1 支分支,起始部距茎乳孔约0.3cm;在腮腺与胸锁乳突肌前缘之间行向上方。 进入耳后乳突沟内,并分为耳支和枕支,前者分布于耳后肌和耳上肌的一部分,后者较大,沿上项线向后分布于枕额肌枕腹;行程中接受来自迷走神经耳支的少量纤维,并与耳大神经耳后支和枕小神经存有吻合。 Smith 等(2012)解剖11 侧面部标本发现,耳后神经发自面神经干后外侧面,此处距茎乳孔(5.4±3.3)mm;可以单干(45.4%)起始,或以一总干起始再发出2 支(36.4%)或3 支(18.2%)分支;行程中,多行于乳突深部(63%)或外侧(9.1%),甚或穿经腮腺组织(27.3%),继而恒定地行于外耳道后方的浅层(100%),从而在浅层解剖时很容易确定,故其可作为寻找面神经干的潜在外科标志。

整个颅顶浅筋膜内共有5 对动脉,3 对在耳前,即滑车上动脉、眶上动脉和颞浅动脉;2 对在耳后,即耳后动脉和枕动脉。 它们直接发自颈外动脉或间接发自颈内动脉,均从下方走向颅顶。 各分支之间以及与同名动脉之间相互吻合形成动脉网,并将颈内动脉系与颈外动脉系联系起来,故头皮严重出血时,结扎一支或一侧血管往往难以彻底止血;当颈内动脉血栓形成时,颈外动脉可通过其间吻合借内眦动脉和眼动脉以保证头皮前部的血供。 头皮因血供丰富而伤口容易愈合,即使由中央向周围大面积撕脱,只要有狭窄的蒂,其血运依然保存,缝合后亦可迅速愈合。 因开颅术而需作皮瓣时,其蒂应在下方,并为血管和神经干所在部位,从而保证皮瓣的营养;而作一般切口时,亦应呈放射状,以免损伤血管和神经。

整个颅顶浅筋膜内共有10 对神经,在耳的前、后方各有5 对。 但不论耳前或是耳后,均包括运动神经1 对和感觉神经4 对。 耳前的运动神经是面神经颞支,感觉神经是滑车上神经、眶上神经、颧颞神经和耳颞神经;耳后的运动神经是耳后神经,感觉神经是耳大神经、枕小神经、枕大神经和第3 枕神经。 三叉神经和颈神经在颅顶的分布面积通常是相等的,可画一条“颅顶-耳-颏线”作为分界,但两者区域常有重叠。这些神经行于浅筋膜内,故在局部麻醉时,麻醉药必须注入浅筋膜内,且因粗大纤维束的存在,使得注射时感到阻力较大;神经间存有吻合,分使相邻神经的分布区域有重叠,也使得局部麻醉时应将神经阻滞范围扩大,不然达不到满意的麻醉效果。

Ray 和Wolff 研究头部疼痛敏感结构时发现,帽状腱膜、颞肌和枕额肌枕腹及其表面筋膜仅对痛觉敏感;颅顶的骨外膜无敏感性,眉区的敏感性一般增加,而颞区及枕区则低下;颅骨及其静脉对所有刺激均不敏感;头皮动脉对痛觉敏感,而静脉则稍差或完全不敏感。

（三）颞筋膜

颞筋膜(temporal fascia)为颞区的深筋膜,致密坚韧,位于浅筋膜深面、颞肌筋膜的浅面,上方附着于上颞线,向下分为浅、深两层,分别附着于颧弓的外面和内面。 两层之间含有脂肪组织,并有颞中血管通过;此脂肪垫前至眶外侧缘,下至颧弓上缘,上达颧弓上方(35.8±4.7)mm 及眶上缘上方(3.1±0.9)mm,最大厚度为(4.6±1.0)mm。 因颞筋膜非常致密,其损伤有时被误认为颅骨损伤,这是由于手指检查伤口时触及坚硬的筋膜边缘所致。

1.颞中动脉(见上)。

2.颞中静脉(middle temporal vein)　收集外眦处静脉血,经颞筋膜与颞肌之间,在颧弓根部上方与颞浅静脉汇合,注入下颌后静脉。 该静脉在前部与眼静脉、睑外侧静脉和眶下静脉相交通,向深部借颞深静脉与翼静脉丛相交通。

3.耳外肌　在人类属于退化肌,位于耳郭周围,包括耳前肌(anterior auricular muscle)、耳上肌(superior auricular muscle)和耳后肌(posterior auricular muscle)。 耳前肌最小,常缺如,耳上肌最大,两肌均起自帽状腱膜;耳后肌起自颞骨乳突基底部外面。 三肌分别止于耳郭软骨的前面、上部和后面,其作用是分别向前、上、后方牵拉耳郭。 耳前肌和耳上肌由面神经颞支支配,而耳后肌则由面神经耳后支支配。

（四）颞肌

颞肌(temporalis)为扇形的扁肌,起自颞窝内、颞筋膜深面,前部肌纤维垂直向下,中部肌纤维斜向前下,后部肌纤维几乎水平向前,逐渐集中,经颧弓深面移行为肌腱,止于下颌骨冠突和下颌支前缘直至第3 磨牙处。 该肌由颞深神经支配,收缩时,前、中、后部肌纤维分别向上方、向后上方、向后拉下颌骨,从而使颞下颌关节作前进、后退运动。 颞肌是休息状态下保持下颌位置稳定的主要肌,全肌收缩时,协助上提下颌骨,呈现为咬合运动;后部肌纤维单侧收缩时协助下颌骨向同侧运动,双侧收缩时协助下颌骨向后运动。 咀嚼时,可在体表观察到颞肌的活动。 经颞区开颅术切除部分颞鳞后,坚固的颞肌和颞筋膜仍可保护脑膜和脑组织,故开颅减压术常采用颞区入路。 颞肌深部有颞深血管和神经。

1.颞深前、后动脉(anterior and posterior deep temporal arteries)

均起自上颌动脉第2 段,起始处外径分别为1.0mm 和1.5mm。 前者上行于蝶骨大翼与颞肌前部之间,分布于颞肌前部,并有小支穿颧骨和蝶骨大翼的小孔与泪腺动脉相吻合;后者行于颞鳞与颞肌后部之间,分布于颞肌后部,并与颞中动脉分支吻合。

2.颞深静脉(deep temporal vein)

起自颞肌深面,注入翼静脉丛。

3.颞深神经(deep temporal nerve)

来自三叉神经之下颌神经前干,常有3 支,分别支配颞肌前、中、后部纤维。前支常与颊神经共干起始(60.56%),穿翼外肌两头之间后分开,继而跨翼外肌上头外侧面,上行入颞肌;中间支经翼外肌上缘,沿骨面上行,入颞肌深部;后支较小,100%独立起始,行程中常与咬肌神经共干,经翼外肌上缘,绕过蝶骨大翼的颞下嵴上行入颞肌深部。

（五）颅骨外膜

颅骨外膜较薄,紧贴于颞骨表面,故颞区甚少发生骨膜下血肿。 在骨膜与颞肌之间含有大量脂肪组织,称为颞筋膜下疏松结缔组织,并向下经颧弓深面通颞下间隙,向前与面部颊脂体相续。 故颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时,可向下蔓延至面部,形成面深部血肿或脓肿;而牙源性感染等面部炎症也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织。